Alprostadil

Prostaglandina E1 (PGE1). Vasodilatador arteriolar. Evita el cierre del ductus manteniéndolo permeable. Inhibidor de agregación plaquetaria. Estimulante de fibra muscular lisa uterina e intestinal.


USO CLÍNICO

Apertura y/o mantenimiento de la permeabilidad del ductus en cardiopatías que dependen de éste para una óptima oxigenación y/o perfusión. Disminuye la mortalidad y permite diferir la cirugía o cateterismo intervencionista hasta lograr estabilizar al paciente. Dependiendo de la lesión, aumenta el flujo pulmonar (Qp) (aquellas cardiopatías simples o complejas con componente de Estenosis pulmonar severa o Atresia pulmonar), incrementa el flujo sistémico (Qs) (ej.: Estenosis aórtica severa, Coartación crítica, Interrupción istmo aórtico, Corazón izquierdo hipoplásico (SCHI)) o favorece la mezcla entre las dos circulaciones en paralelo (ej. Transposición de grandes vasos con septo integro (TGA-SI) (A)

Es preciso subrayar que, como el diagnóstico ecocardiográfico y definitivo de la lesión puede no estar siempre disponible, se recomienda iniciar el tratamiento ante la sospecha clínica de cardiopatía ductus dependiente (generalmente un neonato con cianosis importante sin respuesta al test de hiperoxia o con síntomas de bajo gasto y pulsos débiles, +/- soplo) ya que las ventajas de hacerlo en esta circunstancia superan los riesgos de los efectos secundarios.

Generalmente se obtiene respuesta en 30minutos-2horas. Ésta es rápidamente objetivable en cardiopatías con Qp ductus dependiente y TGA-SI, con aumento de la saturación arterial de oxígeno (SaO2), presión arterial de oxígeno (PaO2) y mejora de la acidosis. El efecto, con mejoría del gasto cardiaco, diuresis, pH y aparición de pulsos, en los casos de cardiopatías con Qs ductus dependiente, puede ser algo más tardío, por lo que en ocasiones hay que esperar varias horas antes de decidir sobre su efectividad.

Cuando no se obtiene la respuesta esperada, puede ser porque:

a) el diagnóstico de presunción no es correcto,
b) el ductus no responda a las PGE (lo que puede ocurrir en neonatos de mayor edad) o que no exista.
c) no todos los neonatos con sospecha de cardiopatía grave previsiblemente ductus dependiente responden al tratamiento, incluso pueden empeorar, generalmente por presentar obstrucción al flujo de las venas pulmonares o en la aurícula izquierda como en:
     •SCIH con septo interauricular íntegro o con foramen oval restrictivo (FOR);
     •Otras variantes de atresia mitral con FOR;
     •TGA-SI con FOR;
     •Drenaje venoso pulmonar anómalo total obstructivo (generalmente, infracardiaco).

(Los tres primeros casos se beneficiarían de una atrioseptostomía de Rashkind y el último de la cirugía correctora urgente).

En los casos de TGA-SI en los que se realiza Rashkind satisfactorio se puede intentar retirar la infusión PGE1 a partir de las 2h postprocedimiento (aunque precisan reinfusión un 20% de los casos), para prevenir cambios tipo friabilidad de tejido ductal y periductal perjudicial en la cirugía.

También esta descrito su uso en el transporte neonatal ante la sospecha de cardiopatía congénita cianosante sin confirmación ecocardiográfica, ya que tanto en las cardiopatías cianosantes como en la hipertensión pulmonar tendrían un efecto beneficioso.(E:off-label)

Otra indicación en recién nacidos sería cómo tratamiento adyuvante en la hernia diafragmática. El uso de PGE1 para reabrir el ductus y estabilizar la función ventricular derecha ayudaría a mejorar la hipertensión pulmonar severa y a estabilizar a estos pacientes con hipoplasia pulmonar en el momento previo a la cirugía. .(E:off-label)


DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Dosis de inicio: 0,05-0,1 μg/kg/min. Máximo 0.4-1μg/kg/min, teniendo en cuenta que los efectos secundarios son más importantes y frecuentes cuanto mayor es la dosis y que en general las dosis más altas no producen respuestas superiores.

Dosis de mantenimiento: 0,01-0,05 μg/kg/min. Se procederá a la disminución escalonada a la “mínima dosis efectiva”.

* Si el ductus está permeable al iniciar el tratamiento (comprobable mediante ecocardiografía), se puede comenzar con la dosis de mantenimiento.

Preparación:

Dluir con SF0.9% o SG5% hasta concentración habitual: 10 mcg/mL. La concentración máxima es de 20 mcg/mL.

Debe añadirse directamente a la solución intravenosa, evitando el contacto con las paredes de envases de plástico ya que se pueden lixiviar las partículas de éstos, volviéndose turbia (si esto ocurre debe desecharse).

Administración:

Precisa infusión continua por su vida media muy corta.

La vía de administración preferible es intravenosa continua (vena periférica/umbilical/central), preferiblemente por vía central o por epicutáneo.

En el caso de usar una vía periférica se recomienda dejarla para la infusión exclusiva de PGE1. También se puede administrar intraarterial (arteria umbilical).


CONTRAINDICACIONES

Ninguna.


PRECAUCIONES

     •Precisa monitorización cardiovascular y respiratoria estrecha (SaO2, frecuencia respiratoria, presión arterial, electrocardiograma), temperatura corporal. Se recomienda comprobar el equilibrio ácido base a los 15-30 minutos del inicio de la infusión.
     •Preveer posibilidad de necesidad de intubación, ante la aparición de apnea (10-12%), sobre todo en la primera hora de tratamiento y <2kg. Valorar ventilación mecánica si requieren transporte a otro centro (atendiendo a factores como inestabilidad hemodinámica, edad gestacional, distancia al centro de traslado y habilidad del equipo de transporte para intubación en condiciones de emergencia).
     •Valorar efecto sumatorio hipotensor de pseudoanalgésicos que se administren a la vez. Debe asegurarse una vía venosa alternativa para infusión de volumen en caso necesario.
     •En tratamientos prolongados, control de iones (K+, Na+, Ca+2), Glucemia, Fosfatasa alcalina, calciuria.
     •En neonatos puede originar obstrucción gástrica secundaria a hiperplasia antral. Este efecto parece estar relacionado con la duración de la terapia y la acumulación de la dosis del fármaco. En tratamientos de más de 120 días, monitorizar los signos que evidencian hiperplasia antral y obstrucción gástrica.
     •Debe ser usado cuidadosamente en niños con tendencia a hemorragias.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Comunes (6-15%): apnea, hipotensión, fiebre, leucocitosis, irritabilidad, vasodilatación cutánea con rubor, hipotensión, bradicardia
Otros: convulsiones, taquicardia, parada cardiaca, edema, diarrea, enterocolitis necrotizante, sepsis, coagulación intravascular diseminada, hemorragia, trombocitopenia, urticaria, broncoespasmo, hipoglucemia, hipo/hipercalemia e hipocalcemia.

Relacionados con tratamientos prolongados en el tiempo: Hipopotasemia (seudo-Bartter), hiperplasia antral con obstrucción gástrica, hiperostosis cortical en los huesos largos, tumefacción de tejidos blandos de extremidades.

* Son reversibles al finalizar el tratamiento, incluso si el tratamiento ha sido prolongado.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Puede potenciar el efecto de hipotensores, vasodilatadores, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.


DATOS FARMACÉUTICOS

Composición por ampolla 1ml:
PGE1…………………... 500 μg
Alcohol deshidratado c.s.p. 1ml

Conservación:

     •Ampollas: conservar entre 2ºC y 8ºC (en nevera), y protegidas de la luz.
     •Dilución: es estable 24 h a temperatura ambiente.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 26 Junio 2012]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
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Fecha de actualización: Abril 2015.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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