Atazanavir

Antirretroviral para el tratamiento de la infección por VIH. Actúa inhibiendo la proteasa del VIH, evitando la formación de viriones maduros y la infección de nuevas células. Los datos de farmacocinética, seguridad, tolerabilidad y eficacia en la población pediátrica se basan en el ensayo fase I/II PACTG 1020A (actualmente en curso).


USO CLÍNICO

Indicaciones incluidas en ficha técnica (A)

     •Tratamiento de pacientes pediátricos de 6 años de edad y mayores, infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana-1 (VIH-1) en combinación con otros medicamentos antirretrovirales.

En Europa, sólo está aprobada su utilización con dosis bajas de ritonavir, que actúa como un potenciador (booster) de la farmacocinética de atazanavir.

Según ficha técnica, podrá administrarse atazanavir (con ritonavir) en niños previamente tratados o no. No obstante, los datos disponibles sugieren que atazanavir en combinación con ritonavir podría no ser efectivo en niños previamente tratados, incluso con muy pocas (< 3) mutaciones IP.

Las guías pediátricas de VIH (Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection) recomiendan el tratamiento con atazanavir como terapia de inicio en pacientes ≥ 6 años, en combinación con 2 fármacos análogos de nucleósidos , y potenciado con ritonavir a dosis bajas (grado de recomendación A1).

Indicaciones no aprobadas en Ficha Técnica (off-label)

     •Sin ritonavir, en pacientes naive ≥13 años y ≥ 40 Kg que no toleran ritonavir.
     •Utilización en niños < 6 años (off-label). No se ha establecido la eficacia y seguridad en pacientes <6 años, por lo que no se recomienda la administración. Actualmente hay ensayos clínicos en marcha, con niños con edades comprendidas entre los 3 meses y 6 años (PRINCE y PRINCE2).
     •No utilizar en niños menores de 3 meses por motivos de seguridad debido al riesgo de producir kernicterus por hiperbilirrubinemia.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Administración vía oral. Dosis única diaria.

Niños ≥ 6 años: potenciado con ritonavir

Peso corporal (Kg)
Dosis de Atazanavir
15 hasta menos de 20
150 mg + 100 mg de ritonavir 1 vez/día
20 hasta menos de 40
200 mg + 100 mg de ritonavir 1 vez/día
≥ 40
300 mg+ 100 mg de ritonavir 1 vez/día


Adolescentes naive ≥13 años y ≥ 40 kg que no toleran ritonavir (off label): 400 mg/día.

Los datos del estudio IMPAACT/PACTG 1020A indican que es posible que los adolescentes tratados con atazanavir sin ritonavir requieran dosis superiores a 400 mg/día para alcanzar concentraciones plasmáticas adecuadas. Cuando se utilice atazanavir sin ritonavir en adolescentes, es recomendable monitorizar los niveles plasmáticos para asegurar concentraciones plasmáticas eficaces.

Atazanavir no se ha estudiado en pacientes pediátricos con insuficiencia hepática o renal. Los datos disponibles en dichas poblaciones son referidos a pacientes adultos.

Insuficiencia hepática: en pacientes adultos con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B) se recomienda no administrar con ritonavir. No utilizar en caso de insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C).

Insuficiencia renal: no es necesario ajustar la dosis. No administrar en pacientes en hemodiálisis. Aunque el proceso de hemodiálisis no parece eliminar el fármaco de forma eficaz, se ha visto un descenso en las concentraciones plasmáticas en este grupo de pacientes.

No hay datos de sobredosis en pacientes pediátricos. La experiencia en adultos es limitada. El tratamiento debe consistir en medidas generales de soporte. No hay un antídoto específico. Puesto que atazanavir se metaboliza ampliamente en el hígado y se une intensamente a proteínas, es improbable que la diálisis sea beneficiosa para eliminar una parte importante de este medicamento en casos de intoxicación aguda.

Administración. Administar las cápsulas enteras, junto con comida, ya que la presencia de alimentos favorece la absorción.


CONTRAINDICACIONES

     •Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
     •Insuficiencia hepática grave.
     •Tratamiento concomitante con rifamipicina, midazolam por vía oral, derivados ergóticos, colchicina, irinotecan, simvastatina, lovastatina, indinavir, pimozida, sildenafilo, hipérico o Hierba de S. Juan.

PRECAUCIONES

En ensayos clínicos con atazanavir se han notificado alteraciones de la conducción cardiaca. La prolongación del intervalo PR asintomática fue más frecuente en pacientes pediátricos que en adultos. En pacientes con alteraciones de la conducción cardiaca preexistentes, debe extremarse la precaución y evitar la administración junto con otros fármacos potencialmente arritmogénicos.

Se ha notificado un aumento sangrado espontáneo en hemofílicos.

Se han notificado episodios de toxicidad cutánea grave, como S. de Stevens- Johnson, eritema multiforme y síndrome DRESS. En estos casos, se recomienda retirar del fármaco.


EFECTOS SECUNDARIOS

El perfil de seguridad de atazanavir con o sin ritonavir en pacientes pediátricos es similar al de los adultos.

El principal efecto adverso asociado al tratamiento con atazanavir/ritonavir a dosis bajas es la hiperbilirrubinemia indirecta (hasta en el 45% de los pacientes pediátricos) con o sin ictericia, con elevación de transaminasas.

Otros efectos adversos frecuentes (incidencia >10%) son: tos, fiebre, somnolencia, artralgias, cefalea, rash, náuseas, vómitos, diarrea e insomnio.

Al igual que otros inhibidores de la proteasa del VIH, se ha relacionado con la aparición de dislipemias, redistribución de la grasa corporal, nefrolitiasis y diabetes, especialmente a largo plazo.







INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Interacciones a nivel de absorción

La absorción de atazanavir es dependiente del PH ácido, por tanto, situaciones en las que aumenta el PH gástrico pueden comprometer la absorción, y por tanto la eficacia. Durante el tratamiento con atazanavir se recomienda precaución con la administración de fármacos que modifican el PH gástrico, tales como antiácidos, antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones (IBPs). No hay información en niños relativa al ajuste de dosis o recomendaciones posológicas en el tratamiento concomitante con éstos fármacos. Las recomendaciones generales en adultos son:

     •Con antiácidos: administrar atazanavir/ritonavir 2 horas antes o 1 hora después de la toma de antiácidos.
     •Con antagonistas H2: evitar en tratamiento concomitante con tenofovir. Sin tenofovir, atazanavir/ritonavir puede requerir ajuste de dosis.
     •Con IBPs: Evitar si es posible. Si necesario, dosis de omeprazol ≤20 mg (ó dosis equivalentes de otros IBPS) 12 h antes de atazanavir/ritonavir. Atazanavir/ritonavir puede requerir un ajuste de dosis.

Los comprimidos tamponados de didanosina pueden reducir la absorción de atazanavir, por aumento del PH gástrico. Si se administra junto con comprimidos tamponados de didanosina, administrar atazanavir/ritonavir 2 horas antes o una hora después de éstos.


Interacciones a nivel de metabolismo

Atazanavir es sustrato e inhibidor de CYP3A4 e inhibidor de CYP1A2, CYP2C9 y UGT1A1. Presenta múltiples interacciones farmacológicas. Mayor perfil de interacciones potenciado con ritonavir.

     •Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (efavirenz, nevirapina y etravirina) disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de atazanavir. No se recomienda la coadministración con atazanavir.
     •En caso de tratamiento con atazanavir no potenciado con ritonavir, no se recomienda la administración concomitante con tenofovir.
     •No está recomendada la asociación con indinavir por mayor riesgo de hiperbilirrubinemia indirecta no conjugada, debido a la inhibición de UGT.
     •Mayor riesgo de cardiotoxicidad con fármacos que prolonguen el intervalo PR (diltiazem, amlodipino, betabloqueantes, digoxina, saquinavir) ó QT (claritromicina, domperidona, antidepresivos tricíclicos, voriconazol).


DATOS FARMACÉUTICOS

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.
BIBLIOGRAFÍA

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     •Ficha técnica Reyataz® Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 22 Octubre 2012]. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •Reyataz® Product Information at Drugs@FDA:http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm [Fecha acceso 22 Octubre 2012]
     •Mensa J. Guía Terapéutica antimicrobiana. 20th edición. Molins del Rei, Barcelona, 2012.
     •J.M. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J.M. Miró, J. Mallolas. Guía Práctica del Sida. Clinica, diagnóstico y tratamiento. Editorial Escofet Zamora, S.L. Décima edición, 2010.
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     •PRINCE: Study of Atazanavir (ATV)/Ritonavir (RTV) (PRINCE1). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01099579
     •Phase IIIB Pediatric ATV Powder for Oral Use (POU) (PRINCE2). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01335698

Fecha de actualización: Abril 2015.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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