Clonazepam

El clonazepam es una benzodiacepina agonista del receptor GABA que aumenta la frecuencia de apertura del receptor, produciendo un incremento de la recaptación de Cl por la neurona y una hiperpolarización neuronal.


USO CLÍNICO

     •Epilepsia del lactante y del niño (A), especialmente: el pequeño mal típico o atípico, y las crisis tónico-clónicas generalizadas, primarias o secundarias.
     •También utilizado en espasticidad, mioclonía esencial y segmentaria y temblor distónico (E: off-label)
     •Se ha mostrado eficaz y seguro en las crisis asociadas a la porfiria aguda intermitente. (E: off-label)

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Vía oral:

Lactantes y niños de hasta 10 años o 30 kg de peso:
     •Dosis inicial: 0,01-0,03 mg/kg/día, divididos en 2 o 3 dosis. Puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 3 días hasta que las convulsiones estén controladas.
     •Dosis de mantenimiento: 0,1-0,2 mg/kg/día dividido en 3 dosis.
     •Dosis máxima 0,2 mg/kg/día.

Niños y adolescentes de 10-16 años:
     •La dosis inicial es de 1-1,5 mg/día, divididos en 2 o 3 tomas. Esta dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance la dosis de mantenimiento individual (por lo general, de 3-6 mg/día).
     •Dosis máxima 20 mg/día.

Vía intravenosa: se utiliza principalmente para el tratamiento del “status” epiléptico, recomendándose las siguientes dosis:




Lactantes y niños: 30 mcg/kg en inyección intravenosa lenta en 2 min. Repetir en 10 min y/o iniciar infusión intravenosa continua a 10-30 mcg/kg/h.
     •Dosis máxima 10 mg/día.

Vía intramuscular: debe reservarse para casos excepcionales o cuando la vía intravenosa resulte impracticable; el Tmáx por vía intramuscular es de 3 horas.

Insuficiencia renal: No se han realizado estudios sobre la seguridad y eficacia, sin embargo de acuerdo con los estudios farmacocinéticos no se precisa ningún ajuste posológico en estos pacientes.

Insuficiencia hepática: No se han realizado estudios sobre la seguridad y eficacia y no existen datos disponibles que indiquen si la insuficiencia hepática influye sobre la farmacocinética de clonazepam.


Pauta de administración

     •Oral:
     •Las gotas se deben mezclar con agua, té o zumos de frutas y se administrarán con una cuchara. Nunca deben administrase directamente desde el envase a la boca.

     •Intravenosa:
     •Diluir en SSF o SG5%.
     •Evitar el uso de bolsas y equipos de perfusión que contengan PVC ya que puede ser adsorbido disminuyendo su concentración en un 50% o más (especialmente cuando las bolsas preparadas se almacenan durante 24 horas o más en condiciones ambientales cálidas o cuando se usan tubos largos de perfusión o bajas velocidades de perfusión).
     •La inyección intravenosa debe administrarse lentamente, en una vena de grosor suficiente (riesgo de tromboflebitis), y siempre con supervisión continua del EEG, la respiración y la tensión arterial.
     •En los adultos, la velocidad de inyección no debe superar los 0,25-0,5 mg por minuto.


CONTRAINDICACIONES

     •Pacientes con hipersensibilidad a las benzodiazepinas o a alguno de los excipientes.
     •Pacientes con insuficiencia respiratoria grave o insuficiencia hepática grave.
     •Miastenia gravis.
     •Prematuros y recién nacidos (contiene alcohol bencílico).
     •Pacientes en coma
     •Pacientes con farmacodependencia, drogodependencia o dependencia alcohólica.

PRECAUCIONES

     •Se debe controlar la aparición de signos de ideación y comportamiento suicida.
     •Precaución en las siguientes situaciones:
     • ataxia espinal o cerebelosa
     • intoxicación aguda por alcohol o fármacos
     •En niños menores de 3 años de edad, asociados con el uso de alcohol bencílico, puede provocar:
     • reacciones tóxicas y reacciones anafilactoides
     •déficit neuropsiquiátrico permanente e insuficiencia multiorgánica
     •Nunca debe suspenderse de forma brusca en los pacientes epilépticos, ya que ello podría provocar la aparición de un “status” epiléptico. Reducir ≤ 0,04 mg/kg/semana y suspender cuando la dosis diaria sea ≤ 0,04 mg/kg/día.
     •En lactantes y niños pequeños, puede causar un aumento de la producción de saliva y secreción bronquial. Por tanto, es preciso prestar especial atención en mantener las vías respiratorias libre


EFECTOS SECUNDARIOS

La frecuencia de las reacciones adversas no es conocida debido a que no puede estimarse a partir de los datos disponibles.

Datos específicos en población pediátrica:

     •Trastornos endocrinos: Se han descrito casos aislados de pubertad precoz incompleta en niños de ambos sexos.
     •Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: En los lactantes y niños pequeños, puede causar un aumento de la producción de saliva o de secreción bronquial.

Efectos descritos en adultos:

     •Alteraciones neurológicas: El efecto adverso más importante es la sedación. También puede producir alteraciones cognitivas, somnolencia, ataxia, alteraciones de personalidad y comportamiento, hiperactividad, inquietud, agresividad, reacciones psicóticas, exacerbación de las crisis y síntomas de abstinencia.
     •Alteraciones cardiovasculares: hipotensión, sobre todo en bolo intravenoso rápido.
     •Alteraciones respiratorias:. Apnea, sobre todo por vía intravenosa
     •Alteraciones hepáticas: hipertransminasemia (transitoria).
     •Alteraciones sanguíneas: raramente leucocitopenia y trombopenia.

Sobredosis:

Síntomas: Arreflexia, apnea, hipotensión, depresión cardiorrespiratoria y coma.

Tratamiento: Si la depresión del SNC es intensa se puede considerar el uso de flumazenilo, un antagonista benzodiazepínico. Sólo debe administrarse bajo estrecha monitorización. Tiene una semivida corta (alrededor de 1 hora), por lo tanto los pacientes a los que se les ha administrado requerirán monitorización después de que sus efectos hayan desaparecido

*Advertencia: El flumazenilo no está indicado en los pacientes epilépticos tratados con benzodiazepinas, pues puede provocar convulsiones en estos pacientes.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

     •Los antiepilépticos tales como la fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico pueden aumentar el aclaramiento renal y por ello disminuir los niveles séricos de clonazepam cuando se administran simultáneamente.

     •El tratamiento concomitante con fenitoína o primidona puede cambiar las concentraciones plasmáticas de las mismas (normalmente aumentan).

     •La combinación de clonazepam y ácido valproico se ha asociado ocasionalmente con un “status” epiléptico del tipo pequeño mal.

     •Cuando se co-administra clonazepam con depresores del SNC incluyendo el alcohol, los efectos sobre la sedación, respiración y la hemodinámica pueden verse intensificados.


DATOS FARMACÉUTICOS

Lista de excipientes:
     •Ampollas:
     •Etanol, alcohol bencílico 30 mg/ml, ácido acético y propilenglicol.
     •La ampolla diluyente contiene agua para preparaciones inyectables.
     •Comprimidos de 0,5 mg:
     •Lactosa monohidrato, almidón de maíz, almidón pregelatinizado, talco, estearato de magnésico, óxido de hierro amarillo (E172) y óxido de hierro rojo (E172).
     •Comprimidos de 2 mg:
     •Lactosa anhidra, estearato magnésico, almidón pregelatinizado y celulosa microcristalina.
     •Gotas orales en solución:
     •Sacarina sódica, aroma de melocotón, ácido acético glacial, propilenglicol y azul brillante FCF (CI=42090) (Colorante)

Precauciones de reconstitución (ampollas): La solución para inyección de las ampollas no debe utilizarse sin añadirle 1 ml de diluyente para evitar la irritación venosa local. Una vez preparada la solución inyectable, adminístrese de inmediato.

Precauciones de conservación:
     •Ampollas: No conservar a temperatura superior a 30º C. Conservar las ampollas en el embalaje original para protegerlas de la luz.
     •Gotas orales. Periodo de validez tras apertura: 120 días.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS). Disponible en http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •L.F.Villa, editor. Medimecum, guía de terapia farmacológica. 18 edición. España: Adis; 2013.
     •UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012. Disponible en: www.uptodate.com
     •Verdú A. Manual de Neurología Infantil. 2ª ed. España: Panamericana; 2014.
     •Vademecum Epilepsia de la Sociedad Espanola de Neurologia (SEN). Disponible en: http://www.epilepsiasen.net/node/67.

Fecha de actualización: enero de 2015.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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