Didanosina (ddl)

Inhibidor de la transcriptasa inversa. Análogo del nucleósido adenosina


USO CLÍNICO

Tratamiento de la infección por VIH tanto en niños como adolescentes. Se debe administrar siempre como parte de un tratamiento antirretroviral combinado que incluya 3 o más fármacos.

     • Niños y lactantes >3 meses (A).
     • Prematuros, recién nacidos y lactantes <3 meses (E: off label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Dosificación según ficha técnica (A)

Niños > 3 meses: 240 mg/m2/día (180 mg/m2/día en combinación con zidovudina)

Dosificación según guías pediátricas de VIH

Solución oral

     •Neonatos ≥ 2 semanas - niños < 3 meses: 50 mg/m2 /12 horas.
     •Niños 3 -8 meses: 100 mg/m2 /12 horas
     •Niños > 8 meses: 120 mg/m2/12 horas (rango: 90–150 mg/m2/12 horas, dosis máxima: 200 mg/12 horas)

Cápsulas gastrorresistentes: niños 6–18 años y peso corporal ≥20 kg.

Peso corporal (Kg)
Dosis
de 20 a <25
200 mg una vez al día
de 25 a <60
250 mg una vez al día
≥60 kg
400 mg una vez al día

En caso de dificultad de deglución, se podrá administrar la dosis en forma de suspensión oral:

     • < 60 kg: 125 mg/12 h ó 250 mg una vez al día
     • ≥ 60 kg: 200 mg/12 h ó 400 mg una vez al día

No se ha establecido la eficacia y seguridad de didanosina en niños con edad <2 semanas. Por tanto, no se recomienda la administración en este grupo de edad.

La administración de didanosina en régimen de dosis única diaria sólo debe ser considerado en pacientes adolescentes con problemas de cumplimiento terapéutico. En el caso de la solución oral, se recomienda la administración dos veces al día, porque ha demostrado una mayor eficacia administrado dos veces al día que en dosis única diaria

Insuficiencia renal y/o hepática

A diferencia de los adultos, en la población pediátrica no hay información suficiente para recomendar un ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal. Sin embargo, se recomienda una reducción de dosis o ampliar el intervalo posológico en pacientes pediátricos con insuficiencia renal.

Existe un cierto aclaramiento por hemodiálisis (20-35% de la dosis al inicio de la diálisis), por lo que la dosis correspondiente de didanosina debe administrarse después de la sesión. No es necesaria la administración de una dosis adicional después de la hemodiálisis.

En pacientes adultos con insuficiencia hepática, no se requiere un ajuste de dosis. Sin embargo, es importante establecer una vigilancia estrecha en estos pacientes, ya que presentan un mayor riesgo de toxicidad asociada a la didanosina.


Administración

Vía oral

Didanosina se degrada en medio ácido. Para evitar su degradación en el medio ácido del estómago, se administra junto con una solución tamponada, que aumenta el PH del medio, o bien en el interior de cápulas gastrorresistentes, que protegen al principio activo de su degradación en el estómago y liberan el principio activo en el intestino delgado, lugar donde tiene lugar la absorción.

Comprimidos masticables o dispersables: los pacientes deberán tomar dos comprimidos como mínimo en cada dosis para proporcionar una suficiente cantidad de antiácido que evite la degradación de didanosina (por ejemplo, si la dosis es de 50 mg se administran dos comprimidos de 25mg en vez de un comprimido de 50 mg). Los niños menores de 1 año de edad sólo deberán recibir una dosis de 1 comprimido. Los comprimidos deben masticarse por completo o dispersarse en al menos 30 ml de agua (15 ml por comprimido). Si se desea mejorar el sabor, la dispersión puede diluirse en zumo de manzana.

Cápsulas duras gastrorresistentes: deberán tragarse enteras, sin masticar ni triturar.

Suspensión oral: antes de su administración, el polvo debe reconstituirse con un antiácido que contenga hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio u óxido de aluminio, como agentes tampón, hasta una concentración final de 10mg/ml. Se recomienda preparar la suspensión en el Servicio de Farmacia del Hospital.

Administrar con el estómago vacío (1 hora antes o 2 horas después de la ingesta de alimentos).


CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a didanosina o a cualquiera de los excipientes.


PRECAUCIONES

Se han notificado casos de pancreatitis asociados al tratamiento con didanosina, en ocasiones fatal. Se consideran factores de riesgo una dosis de didanosina superior a 10 mg/Kg/día, insuficiencia renal sin ajuste de dosis, SIDA en estadío avanzado, coinfección por citomegalovirus o Mycobacterium avium complex y el uso concomitante de estavudina, hidroxiurea, pentamidina o cotrimoxazol. El tratamiento con didanosina deberá suspenderse en pacientes con signos y síntomas de pancreatitis, y retirarse de forma definitiva en pacientes con pancreatitis confirmada. En los ensayos clínicos con pacientes pediátricos, la incidencia de pancreatitis fue menor que en los adultos (3% con dosis normales)

Los pacientes en tratamiento con didanosina pueden desarrollar neuropatía periférica tóxica, que aparece habitualmente a los 2-6 meses de iniciado el tratamiento; más frecuentemente en pacientes con historia de neuropatía previa, SIDA en estadío avanzado y tratamiento concomitante con otros fármacos neurotóxicos, como estavudina o hidroxiurea.

Se han visto casos de despigmentación retiniana en niños que reciban dosis mayores de 300 mg/m2/día, así como alteraciones en el nervio óptico. Se recomiendan revisiones oftalmológicas periódicas durante el tratamiento con didanosina.

Se han notificado casos de acidosis láctica, hepatomegalia severa con esteatosis -algunos fatales- asociados al tratamiento con análogos de nucleósidos, entre ellos didanosina. En adultos, la obesidad y la exposición continuada a otros ITIAN se han descrito como factores de riesgo. Se desconoce cuáles son los factores de riesgo en la población pediátrica.


EFECTOS SECUNDARIOS

Los datos de seguridad en niños fueron generalmente similares a los observados en adultos. En comparación con los adultos, se ha comunicado una mayor toxicidad hematológica en la combinación con zidovudina que en la monoterapia con didanosina.

Los efectos secundarios más frecuentes son diarrea, dolor abdominal, cefalea, náuseas, y vómitos. Menos frecuentes son neuropatía periférica, alteraciones electrolíticas, hiperuricemia, hipertensión portal no cirrótica (en adultos asociado con el tratamiento a largo plazo), pancreatitis, acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis, resistencia a insulina/diabetes.

La exposición a didanosina se ha asociado recientemente a un incremento del riesgo de infarto de miocardio en adultos, sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo. No existe información al respecto en niños, en los que el riesgo cardiovascular es menor.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Interacciones a nivel de absorción

La solución oral y los comprimidos masticables contienen antiácidos, que pueden interferir en la absorción de otros medicamentos, tales como:

     •Antifúngicos azólicos (ketoconazol, fluconazol e itraconazol): deberán administrarse al menos 2 horas antes de la didanosina para minimizar el efecto del PH.
     •Indinavir. Se recomienda administrar separados 1 hora, ambos con el estómago vacío.
     •El uso concomitante con atazanavir/ritonavir puede disminuir la absorción de didanosina. Administrar atazanavir/ritonavir 2 horas antes o una hora después de la didanosina.

Aumento de la toxicidad asociada a didanosina

Algunos fármacos pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de didanosina, lo que implica un mayor riesgo de reacciones adversas de ésta (acidosis láctica, fallo hepático, neuropatía periférica o pancreatitis).

No se recomienda la administración con:

     •Alopurinol.
     •Ribavirina.
     •Tenofovir: en pacientes adultos, ésta combinación se ha probado con dosis reducidas de didanosina, lo que ha significado un fracaso virológico. No se recomienda el uso conjunto con tenofovir por mayor riesgo de toxicidad asociada y fallo del tratamiento. El uso concomitante no se ha estudiado en pacientes < 18 años.
     •Estavudina: en estudios realizados en adultos, la combinación de didanosina y estavudina se ha asocidado con mayores tasas de neurotoxicidad, pancreatitis, acidosis láctica y lipodistrofia. En pequeños estudios realizados con pacientes pediátricos, esta combinación ha demostrado eficacia virológica y además fue bien tolerada.
     •Hidroxiurea.

Interacción con alimentos

En general, los alimentos disminuyen la absorción de didanosina, por lo que es aconsejable administrarla en condiciones de ayuno (1 hora antes o 2 horas después de las comidas). Sin embargo, en ocasiones es no es posible por las continuas tomas de alimento en lactantes y niños pequeños. Se ha visto que la exposición sistémica a didanosina administrada con alimentos fue similar que en ayunas, aunque la absorción fue más lenta y prolongada. Para facilitar el cumplimiento, algunos expertos recomiendan la administración de didanosina independientemente del horario de comidas. No obstante, no existe suficiente evidencia para apoyar esta recomendación, y siempre que sea posible se prefiere la administración en ayunas.


DATOS FARMACÉUTICOS.

Lista de excipientes

Comprimidos masticables: carbonato cálcico, hidróxido de magnesio, aspartamo, sorbitol, celulosa microcristalina, crospovidona, saborizante mandarina-naranja (aceite de mandarina, aceite de naranja, goma arábiga, alfa-tocoferol, sílice coloidal), estearato magnésico.

No almacenar a temperaturas superiores a 30ºC.

Cápsulas gastroresistentes: carmelosa sódica, dietil ftalato, copolímero de ácido metacrílico (EUDRAGIT L30D-55), almidón glicolato sódico (Tipo A), talco, gelatina, lauril sulfato sódico, dióxido de titanio (E171), shellac, propilenglicol, hidróxido amónico, simeticona, óxido de hierro rojo (E172).

Contenido en sodio: 1mg/cápsula.
No almacenar a temperaturas superiores a 30ºC.

Polvo para suspensión oral: no contiene excipientes

No almacenar a temperaturas superiores a 30ºC. La suspensión oral reconstituida con antiácidos es estable durante un máximo de 30 días a temperaturas de 2-8º C (en nevera). Desechar la solución no usada pasados 30 días.

Información relativa a excipientes

Los comprimidos masticables contienen aspartamo, que se metaboliza a fenilalanina y debe evitarse en pacientes con fenilcetonuria.

El tampón de la suspensión oral puede producir diarrea.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. National Institute of Health. Bethesda, MD. 2011. Available from URL: http://aidsinfo.nih.gov [Fecha acceso 5 de noviembre de 2012].
     •Fichas técnicas Videx® Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 5 de noviembre de 2012]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •Videx® Product Information at Drugs@FDA:http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm [Fecha acceso 5 de noviembre de 2012]
     •J.M. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J.M. Miró, J. Mallolas. Guía Práctica del Sida. Clinica, diagnóstico y tratamiento. Editorial Escofet Zamora, S.L. Décima edición, 2010.
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.

Fecha de actualización: Septiembre 2015.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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