Enoxaparina

Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Es un antitrombótico anticoagulante. Potencia la acción de la antitrombina III e inactiva el factor Xa de la coagulación. También inactiva el factor IIa (trombina), pero en menor grado (relación antifactor Xa/IIa 4:1 aprox; mientras que la relación en el efecto de la heparina no fraccionada es 1:1) .La enoxaparina/HBPM presenta algunas diferencias respecto a la heparina no fraccionada, que le confiere ciertas ventajas:

• Mejor biodisponibilidad subcutánea (SC).
• Permite administración SC frente a la necesidad IV de la heparina no fraccionada.
• Mayor vida media y por tanto mayor intervalo inter-dosis.
• Requiere una monitorización menos intensiva.
• Menor riesgo de trombocitopenia, y probablemente menor riesgo de osteoporosis.


USO CLÍNICO

Profilaxis y tratamiento de patología tromboembólica (trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP), tromboembolismo arterial (TEA), trombosis cerebral y de la vena renal), especialmente prevención de trombosis venosa profunda en aquellos pacientes con riesgo tromboembólico (E: off-label)


DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Profilaxis:

     • < 2 meses: 0,75 mg/kg/dosis cada 12 horas.
     • 2 meses: 0,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.

Tratamiento:

     • < 2 meses: 1,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.
     • 2 meses: 1 mg/kg/dosis cada 12 horas.

Dosis alternativa: estudios recientes sugieren que son necesarias dosis mayores, especialmente en niños más pequeños. Estas nuevas dosis son empleadas en algunos centros, pero son necesarios estudios que las validen:

     •Recién nacidos prematuros: 2 mg/kg/dosis cada 12 horas.
     •Recién nacidos a término: 1,7 mg/kg/dosis cada 12 horas.
     •Lactantes < 3 meses: 1,8 mg/kg/dosis cada 12 horas.
     • 3 - 12 meses: 1,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.
     • 1 - 5 años: 1,2 mg/kg/dosis cada 12 horas.
     • 6 - 18 años: 1,1 mg/kg/dosis cada 12 horas.

En pediatría, no es adecuada la administración cada 24 horas debido al mayor aclaramiento del fármaco comparado con los adultos.

Administración:

     •No administrar por vía intramuscular (IM)
     •Administración subcutánea (SC)
     •Administración intravenosa (IV), indicada sólo como parte del tratamiento del infarto miocárdico con elevación ST, lavando la vía con SSF antes y después de su administración.

Monitorización:

La monitorización mediante TP y TTPA no es adecuada, ya que dichas medidas son relativamente insensibles a la actividad de la heparina de bajo peso molecular.

La monitorización de su efecto se debe realizar mediante la actividad antifactor Xa, medida a las 2 - 6 horas de su administración SC.

     •Nivel terapéutico: 0,5 – 1 U/ml (medido 4-6 horas tras administración SC)
     •Nivel profiláctico: prevención de TVP en relación a catéter venoso central: 0,1- 0,3 U/ml (medido 4-6 h tras administración SC)

Normograma de ajuste de dosis de heparina según anti-factor Xa
(control 4 h tras la administración de HBPM

Nivel anti-Xa (UI/ml)
Actitud siguiente dosis
Nuevo control
< 0,35
Aumentar 25 %
4 h tras la sig. dosis
0,35- 0,49
Aumentar 10 %
0,5- 1
Seguir igual
24 h, a la semana y al mes
     ד,5
Disminuir 20 %
Antes de la sig. dosis
1,6- 2
Retrasar 3 h y disminuir 30 %
Antes de sig dosis y a las 4h
>2
Suspender hasta anti-Xa 0,5, y disminuir 40 %
Antes de la sig dosis, y si > 0,5, repetir cada 12 h


Ajuste de dosis en insuficiencia renal:

Cl Cr > 30 ml/min/1,73 m2: no hay recomendaciones específicas de ajuste, monitorización estrecha del riesgo de sangrado.

Cl Cr < 30 ml/min/1,73 m2: monitorizar antifactor Xa estrechamente. Sólo existen pautas específicas para adultos:

     •Profilaxis trombosis venosa profunda: 30 mg cada 24 h SC.
     •Tratamiento de trombosis venosa profunda: (asociado a tratamiento con acenocumarol), 1 mg/kg/día SC.
     •Prevención de complicaciones isquémicas de infarto de miocardio sin onda Q o angina inestable (con ácido acetilsalicílico) 1mg/kg/día SC.
     •Tratamiento de infarto miocárdico con elevación ST: adultos < 75 años: dosis IV inicial 30 mg + dosis SC 1 mg/kg (administrada al mismo tiempo que la dosis IV), mantenimiento 1 mg/kg/día SC.

Ajuste de dosis en fallo hepático: Ajuste no establecido; usar con precaución en estos pacientes.


CONTRAINDICACIONES

     •Hipersensibilidad a enoxaparina, heparina o cualquiera de sus componentes (productos porcinos ya que la enoxaparina deriva de mucosa intestinal porcina),
     •Hemorragia mayor activa (intracraneal, peritoneal...).
     •Trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina.
     •Endocarditis séptica.

PRECAUCIONES

Usar con precaución en todo paciente pediátrico y con monitorización estrecha.

Pueden ocurrir hemorragias graves (intracraneal o retroperitoneal), que puede ser fatales.
Usar con cautela en pacientes con riesgo de hemorragia: HTA no controlada, diátesis hemorrágica, neurocirugía o cirugía oftálmica recientes, embarazo, historia reciente de hemorragia gastrointestinal, retinopatía diabética, y hemorragia, tratamiento antiagregante concomitante; o historia de trombocitopenia secundaria a heparina.

Usar con cautela en pacientes con daño renal; disminuir dosis en aquellos con daño renal severo (ClCr < 30 ml/min/1,73 m2).

Se han descrito casos de hiperpotasemia en pacientes con otros factores de riesgo para ello, monitorizar niveles de potasio.

Suspender el tratamiento y considerar tratamiento alternativo si plaquetas < 100.000 y/o trombosis.

No se recomienda como profilaxis de los desórdenes tromboembólicos en pacientes portadores de prótesis valvulares cardiacas.

Riesgo de hematoma epidural o espinal en pacientes en tratamiento con heparina, a los que se les realiza punción lumbar o anestesia epidural. Este riesgo aumenta ante: el uso de catéter epidural para analgesia, uso concomitante de antiagregantes plaqueterios u otros anticoagulantes, historia de deformidad o cirugía espinal, repetición de punción lumbar o traumática. Previo a la colocación o retirada de un catéter epidural, se debe determinar si el paciente está en tratamiento con HBPM e identificar el momento apropiado para su administración. Para disminuir el riesgo potencial de sangrado, deben considerarse la dosis y la vida media de la HBPM, siguiendo las siguientes recomendaciones:

     •Debería suspenderse (al menos 2 dosis) y hacerse control de factor antiXa previo a una punción lumbar, siempre que sea posible.
     •La colocación o retirada del catéter epidural debe retrasarse al menos 12 h tras la administración de dosis profiláctica de HBPM, y al menos 24 h tras la administración de dosis terapéuticas.
     •La dosis posterior al procedimiento debe administrarse más allá de 4 horas tras la retirada del catéter.
     •En todos los casos, debe valorarse la relación riesgo/ beneficio.
     •Estos pacientes deben ser monitorizados neurológicamente de forma estrecha, y tratados inmediatamente.

Para minimizar el riesgo de sangrado tras cateterismo percutáneo, seguir estrictamente los intervalos de dosis, e insistir en la hemostasia local.

Los viales de enoxaparina multidosis contiene alcohol benzilo, que puede provocar reacciones alérgicas en pacientes susceptibles, y en altas dosis puede producir toxicidad fatal en neonatos (acidosis metabólica, distress respiratorio, disfunción neurológica, hipotensión y fallo cardiaco. Evitar aquella enoxaparina que contiene alcohol, en neonatos.

Sobredosis- tratamiento:

Sulfato de protamina:

     • 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 1 mg de enoxaparina.
     •La primera dosis de protamina deber ser igual a la dosis de enoxaparina administrada, si ésta se administró en las 8 h previas; o de 0,5 mg de protamina / 1mg de enoxaparina administrada, cuando han pasado más de 8 horas, o cuando se requiere segunda dosis de protamina (indicada cuando TTPA persiste alargado a las 2- 4 h de la administración de la primera dosis).
     •No es preciso administrar protamina una vez pasadas 12 h tras la administración de enoxaparina.

EFECTOS SECUNDARIOS

Como todos los anticoagulantes, el mayor efecto adverso de la enoxaparina es la hemorragia, a cualquier nivel. El riesgo depende de múltiples variables. A las dosis recomendadas, la enoxaparina no repercute de forma significativa en la agregación plaquetaria.

Menos efectos secundarios que la heparina no fraccionada.

Otros efectos secundarios:

     •Sistema nervioso central: confusión, dolor, hemorragia cerebral (0,8 %).
     •Endocrino y metabólico: hiperlipidemia (muy raro), hiperpotasemia.
     •Gastrointestinal: diarrea, náusea.
     •Hepático: aumento de GOT y GPT, asintomático, totalmente reversible, raramente asociado a aumento de bilirrubina. Daño hepatocelular y colestásico (raro).
     •Hematológico- oncológico: anemia, hemorragia (incluída intracraneal, retroperitoneal o intraocular), trombosis de válvula prostética, trombocitopenia con posible trombosis. La incidencia de trombocitopenia inducida por heparina es menor que con heparina no fraccionada.
     •Renal: hematuria.
     •Local: vasculitis- hipersensibilidad cutánea, equimosis, hematoma, eritema, irritación y dolor en el lugar de punción. Hematoma epidural- espinal tras punción lumbar o catéter epidural (ver apartado “Precauciones y advertencias”) Necrosis cutánea en el sitio de punción o a distancia.
     •Miscelánea: (raros) reacción alérgica, alopecia, eosinofilia, osteoporosis, prurito, púrpura, osteoporosis.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

     •No se conocen interacciones en las que se recomiende evitar el uso concomitante.
     •Enoxaparina puede aumentar los niveles - efectos de anticoagulantes (riesgo C), colagenasa (riesgo C), obinutuzumab (riesgo C), ibritumomab (riesgo C), deferasirox (riesgo C), tositumomab (riesgo C), palifermin (riesgo C), rivaroxaban (efecto anticoagulante) (riesgo C), lodo I 131, vorapaxar (riesgo X), omacetaxine (riesgo X).
     •Puede aumentar el efecto hiperkaliémico de los diuréticos ahorradores de potasio (inhibidores de aldosterona (riesgo C), bloqueantes del receptor de angiotensina (riesgo C)), sales de potasio (riesgo C).
     •Los niveles- efectos de enoxaparina pueden aumentar por: 5 ASA y derivados (riesgo C), salicilatos (riesgo C), antiagregantes plaquetarios (riesgo C), AINEs (riesgo C), pentosan polisultafo sódico (riesgo C), pentoxifilina (riesgo C), prostaciclina y análogos (riesgo C), trombolíticos (riesgo C), urokinasa (riesgo X), sugamadex (riesgo C), ibrutinib (riesgo C), ácidos grasos omega 3 (riesgo C), tibolone (riesgo C), tipranavir (riesgo C), vitamina E (riesgo C), dasatinib (riesgo C), apixaban (riesgo X).
     •Los estrógenos, progestágenos y derivados pueden disminuir el efecto anticoagulante de los anticoagulantes (riesgo D).

Riesgo C: monitorizar
Riesgo D: considerar modificar terapia.
Riesgo X: evitar combinación


DATOS FARMACÉUTICOS.

Composición:
     •El principio activo es enoxaparina sódica: 0,1 ml = 10 mg.
     • 10 mg de enoxaparina equivale a 1000 UI de actividad antifactor Xa.
     •El otro componente es agua para preparaciones inyectables. Se presenta en forma de solución inyectable contenida en jeringas precargadas listas para su uso.
     •No conservar a temperatura superior a 25 ºC.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS). Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
     •UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer. Disponible en: www.uptodate.com
     • Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:887–968.
     •Ignjatovic V, Najid S, Newall F, et al. Dosing and monitoring of enoxaparin (low molecular weight heparin) therapy in children. Br J Haematol 2010;149:734–8.
     •Sanchez de Toledo J, Gunawardena S, Munoz R, et al. Do neonates, infants and young children need a higher dose of enoxaparin in the cardiac intensive care unit? Cardiol Young 2010;20:138–43.

Fecha de actualización: febrero de 2015.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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