Fenitoína (Difenilhidantoína)

Antiepiléptico del que se dispone más experiencia de uso. Su lugar de acción primario radica en la corteza motora cerebral donde inhibe la propagación de la actividad anticonvulsivante. La fenitoína también posee una potente acción antiarrítmica cardíaca debida a la estabilización de las células del miocardio, tal como sucede en el sistema nervioso central.


USO CLÍNICO

     •Tratamiento del estatus epiléptico de tipo tónico-clónico (A).
     •Crisis tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas (A).
     •Tratamiento y prevención de las convulsiones en neurocirugía (A).
     •Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente cuando están causadas por intoxicación digitálica (E: off-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Neonatos

Estatus epiléptico:

     •Dosis de carga: administración de 15-20 mg/kg en dosis única. (La APP recomienda 10mg/kg en dosis única).
     •Dosis de mantenimiento: Comenzar 12 horas después con 5 mg/kg/día v.o./i.v. repartidos en dos dosis. Monitorizar según respuesta. Habitualmente 4-8 mg/kg/día en 2 dosis (algunos pacientes requieren 3 dosis).

Crisis parciales simples o complejas y crisis generalizadas de tipo tónico, clónico o tónico-clónico:

     • 4-8 mg/kg/día repartidos en 2-3 dosis según respuesta clínica.

En perfusión contínua intravenosa:

     •administrar siempre a ritmo de 0,5-1 mg/kg/minuto.



Niños

Estatus Epiléptico:

     •Dosis de carga: Administración de 15-20 mg/kg i.v. en perfusión, diluído en SSF (para una concentración de 1mg/ml) a ritmo inferior a 1 mg/kg/min (3 mg/kg/minuto en niños mayores). No superar la dosis de 50mg/minuto *.
     •*Se puede emplear una dosis extra de 5-10 mg/kg si el estatus no se ha resuelto hasta una dosis máxima de carga de 20mg/kg, en que se recomienda cambiar de fármaco.
     •Dosis de mantenimiento: 24 horas después, seguir con 5-10 mg/kg/día v.o./i.v. repartidos en dos tomas. Máximo: 1.500 mg/día.

Crisis parciales simples o complejas y crisis generalizadas de tipo tónico, clónico o tónico-clónico:

     •Dosis de Carga: Si antes no tomaba fenitoína: 15-20 mg/kg i.v./v.o. Si ya estaba en tratamiento, dosis según niveles plasmáticos y dosis habitual.
     •Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/día v.o. en 2-3 dosis. Máximo: 300 mg/día. En niños más mayores se recomienda 8-10 mg/kg/día.

Tratamiento y prevención de convulsiones en Neurocirugía: Pocos datos disponibles. Eficacia variable. Dos pautas recomendadas.

     •Dosis de carga de 18 mg/kg en 20 minutos seguidas de 6mg/kg/día cada 8 horas durante las 48 horas siguientes.
     •Dosis de carga de 15mg/kg en tres dosis: ½ dosis inicialmente, ¼ a las 8 horas y ¼ a las 16 horas seguido de dosis de mantenimiento de 5mg/kg/día repartidos en 3 dosis (una cada 8 horas). A las 24, 32, 40 horas de la intervención y sucesivas.

Como antiarrítmico:

     •Dosis inicial de carga: 1,25 mg/kg i.v en infusión intermitente, cada 5 minutos hasta un total de 15mg/kg.
     •Mantenimiento: 5-10 mg/kg/día v.o./i.v. repartidos en 2-3 dosis.

No requiere ajuste en pacientes con insuficiencia renal. Ajuste de dosis según niveles plasmáticos en pacientes con insuficiencia hepática.


CONTRAINDICACIONES

     •Alergia al compuesto.
     •Alergia a hidantoínas.
     •Bloqueo aurículo-ventricular.
     •Bradicardia sinusal (si administración i.v).
     •Síndrome de Stokes-Adams.

PRECAUCIONES

     •Monitorización de niveles plasmáticos. Cinética no lineal. Niveles terapéuticos: 8-20 microgramos/ml.
     •Monitorización electrocardiográfica y de constantes durante su administración i.v.
     •Realizar suspensión de manera gradual. Precaución en el cambio desde otros fármacos.
     •No administrar por vía I.M.
     •Puede producir alteraciones hemorrágicas tempranas del recién nacido, si toma del fármaco durante la gestación, que responden al tratamiento con plasma fresco congelado. Se recomienda profilaxis con vitamina K.
     •Pacientes portadores del alelo HLA-B*1502 (sobre todo etnias chinas Han o Thai) dar sólo por vía oral y sopesar balance beneficio/riesgo. Riesgo de desarrollo de Síndrome de Stevens-Johnson con el uso de fenitoína.
     •Riesgo de toxicidad temprana si existe insuficiencia hepática.
     •Mayor riesgo de desarrollar osteopenia, osteomalacia, desmineralización ósea en uso prolongado.

EFECTOS SECUNDARIOS

Dependientes de la vía de administración intravenosa:

     •Hipotensión, bradicardia, arritmias.
     •Descritos casos de flebitis y dolor local.

Dependientes de concentraciones plasmáticas

     •Náuseas y vómitos.
     •Nistagmus con o sin diplopía.
     •Ataxia.
     •Cambios de comportamiento.
     •Confusión mental.
     •Convulsiones.

Idiosincrásicos

     •Déficit de ácido fólico (anemia megaloblástica).
     •Déficit de vitamina D (osteomalacia).
     •Déficit de vitamina K (coagulopatía).
     •Neuropatía sensitiva de topología periférica.
     •Hepatitis tóxica.
     •Erupción cutánea (Descritos casos de Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica).
     •Linfadenopatías.
     •Lupus eritematoso sistémico.
     •Eritema multiforme.
     •Hiperplasia gingival y alteraciones dentarias.
     •Acné e hipertricosis.
     •Alteraciones del tejido conjuntivo facial.
     •Enfermedad de Dupuytren.
     •De manera más infrecuente: citopenias, anemia aplásica y aumento de la glucemia.

En caso de sobredosis

     •Descritas alteraciones del SNC, depresión respiratoria, arritmias cardíacas.
     •Recomendado lavado gástrico con carbón activado si < 6 horas tras ingesta, monitorización cardíaca y tratamiento de soporte.
     •El papel de la hemodiálisis es controvertido, puesto que la fenitoína presenta una alta unión a proteínas plasmáticas (90%). Sin embargo, algunos autores sí consideran útil la hemodiálisis ya que el 10% restante (fracción libre de la fenitoína) es la parte responsable de sus efectos y de la toxicidad. No existe suficiente evidencia científica al respecto.
     •Algunos signos clínicos pueden indicar niveles séricos elevados, como nistagmo (20 g/ml), ataxia (30 g/ml) y letargo (40 g/ml).
     •Niveles plasmáticos por encima del intervalo terapéutico pueden no ir acompañados de clínica, por lo que es necesario determinar los niveles séricos de fenitoína.
     •Dosis letal en niños no claramente establecida; en adultos está comprendida entre 2-5 gramos.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Fármacos que pueden aumentar los niveles séricos de fenitoína: cloramfenicol, dicumarol, disulfiram, tolbutamida, isoniazida, fenilbutazona, salicilatos, clordiazepóxido, fenotiacinas, diazepam, estrógenos, etosuximida, halotano, metilfenidato, sulfonamidas, trazodona, antagonistas H2, amiodarona, fluoxetina y succinimidas.

Fármacos que pueden disminuir los niveles séricos de fenitoína: carbamazepina, reserpina, diazóxido, ácido fólico y sucralfato.

Fármacos que pueden aumentar o disminuir los niveles séricos de fenitoína: fenobarbital, ácido valproico y valproato sódico. Los antidepresivos tricíclicos a altas dosis pueden desencadenar convulsiones, siendo necesario un ajuste de las dosis de fenitoína. El tratamiento combinado con fenitoína y lidocaína por vía intravenosa puede conducir a una depresión cardíaca excesiva.

La fenitoína disminuye la eficacia de los corticosteroides, anticoagulantes cumarínicos, anticonceptivos orales, quinidina, vitamina D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina, estrógenos, furosemida y teofilina.

Siempre que sea posible, y especialmente si se sospecha una interacción medicamentosa, se determinarán los niveles séricos de fenitoína.

La fenitoína puede interferir en las siguientes pruebas de laboratorio: metirapona, dexametasona, yodo unido a proteínas, glucosa, fosfatasa alcalina y GGT.

Con el alcohol y los medicamentos que producen depresión del SNC puede potenciarse la depresión del SNC.


DATOS FARMACÉUTICOS

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS). Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •L.F.Villa, editor. Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16 edición. España: Adis; 2011.
     •UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012. Disponible en: www.uptodate.com
     •Drugs@FDA, FDA approved drug products. Disponible en www.fda.gov
     •Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al, “Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents -- Second Edition,” Pediatr Crit Care Med, 2012, 13(Suppl 1):1-82. [PubMed 22217782].
     • Craig S. Phenytoin poisoning.Neurocrit Care. 2005;3(2):161-70.
     • Larsen JR, Larsen LS. Clinical features and management of poisoning due to phenytoin. Med Toxicol Adverse Drug Exp. 1989 Jul-Aug;4(4):229-45.
     • Ghannoum M, Troyanov S, Ayoub P, Lavergne V, Hewlett T Successful hemodialysis in a phenytoin overdose: case report and review of the literature.Clin Nephrol. 2010 Jul;74(1):59-64.
     • Eyer F1, Felgenhauer N, Pfab R, Thürmel K, Zilker T. Treatment of severe intravenous phenytoin overdose with hemodialysis and hemoperfusion.Med Sci Monit. 2008 Dec;14(12):CS145-8.

Fecha de actualización: Abril 2015.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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