Metilfenidato

Psicótropo estimulante débil del sistema nervioso central con efectos más destacados sobre las actividades mentales que sobre las motoras. Su mecanismo de acción no se conoce completamente pero se cree que actúa inhibiendo la recaptación de dopamina y noradrenalina a nivel presináptico. El mecanismo por el cual ejerce sus efectos mentales y de comportamiento en niños no está claramente establecido.


USO CLÍNICO

Está indicado como parte de un programa de tratamiento integral del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) cuando otras medidas por sí mismas han demostrado ser insuficientes (medidas psicológicas, educacionales y sociales).

     •TDAH (≥6 años): Tratamiento de los síntomas nucleares de los pacientes con TDAH (déficit de atención, inquietud motriz, impulsividad). Nivel de evidencia SIGN 1++ (A).
     •TDAH (≥3 a <6 años): Algunas guías lo recomiendan como tratamiento de los síntomas nucleares de los pacientes con TDAH moderado-grave en los que el tratamiento psicológico-educacional no ha sido eficaz (E: off-label).
     •Tratamiento sintomático de hipersomnia y/o narcolepsia (≥6 años): En pacientes pediátricos con trastornos de sueño (E: off-label).

Nivel de evidencia SIGN 1++: Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Existen varias formulaciones de metilfenidato disponibles en España:


Relación liberación inmediata:sostenida

Duración
Pico inicial
Liberación inmediata

100 : 0
3-4 horas
1-2 horas
Liberación modificada pellets

50 : 50
8 horas
1-2 horas
Liberación modificada esferas

30 : 70
8 horas
1-2 horas
Liberación modificada OROS

22 : 78
10-12 horas
1-2 horas

El umbral de respuesta al metilfenidato es variable en cada paciente, es decir, cada individuo tiene una curva única de dosis-respuesta; por lo que hay que ir aumentando la dosis hasta conseguir el máximo efecto terapéutico manteniendo los mínimos efectos adversos:


Comprimidos de liberación inmediata

Niños ≥3 a <6 años

Iniciar con 1,25 mg dos veces al día. Rango de dosis según los diferentes estudios: 3,75-30 mg/día dividido en 2 o 3 dosis.

Niños ≥6 años y adolescentes

Iniciar con 0,3 mg/kg/dosis o 2,5-5 mg/dosis dos veces al día e ir aumentando 0,1 mg/kg/dosis o 5-10 mg/día en intervalos semanales en función de la respuesta clínica y de la presencia de efectos secundarios (máximo 20 mg/dosis). Dosis habitual: 0,3-1 mg/kg/día o 20-30 mg/día dividido en 2-3 administraciones. Dosis máxima diaria según ficha técnica: 60 mg/día (algunas guías, para pacientes con peso >50 kg, recogen dosis de hasta 100 mg/día). Administrar 2-3 veces al día con o sin alimentos (se recomienda no dar ninguna toma más tarde de las 17 horas para minimizar el riesgo de insomnio).

Cápsulas de liberación modificada (esferas/pellets)

Niños ≥6 años y adolescentes

Empezar con 10 mg una vez al día e ir aumentando en función de la respuesta clínica y de la presencia de efectos secundarios. Dosis máxima diaria según ficha técnica: 60 mg/día (algunas guías, para pacientes con peso >50 kg, recogen dosis de hasta 100 mg/día). Ingerir las cápsulas enteras, en una única toma por la mañana y, en el caso de los pellets, preferiblemente con alimentos (se debe asegurar la permanencia en el medio ácido del estómago el tiempo suficiente para que los pellets de acción prolongada, dotados de un recubrimiento resistente al jugo gástrico, se disuelvan en el intestino delgado). De ser necesario, abrir las cápsulas y dispersar su contenido en un alimento de textura blanda (no masticar ni triturar).
Comprimidos recubiertos de liberación modificada con tecnología osmótica (OROS)

Niños ≥6 años y adolescentes

Empezar con 18 mg una vez al día e ir aumentando 18 mg/día en intervalos semanales en función de la respuesta clínica y de la presencia de efectos secundarios. Dosis máxima diaria según ficha técnica: 54 mg (algunas guías recogen, para pacientes >12 años y ≤50 kg, dosis de hasta 72 mg/día sin exceder los 2 mg/kg/día y para pacientes ≥6 años y peso >50 kg, dosis de hasta 108 mg/día). Ingerir los comprimidos enteros, sin partir ni masticar, en una única toma por la mañana, con o sin alimentos.
Equivalencias entre los distintos tratamientos:
Liberación inmediata

Liberación modificada OROS
5 mg 2-3 veces al día

18 mg una vez al día
10 mg 2-3 veces al día

36 mg una vez al día
15 mg 2-3 veces al día

54 mg una vez al día
20 mg 2-3 veces al día

72 mg una vez al día (E: off-label)

NOTA: La equivalencia entre los comprimidos de liberación inmediata y las cápsulas de liberación modificada (esferas/pellets) es la misma dosis total diaria.

En caso de usar el tratamiento durante más de 12 meses, es recomendable realizar un periodo sin tratamiento de 1-2 semanas en la época del año de menor estrés (período vacacional) para ayudar a reducir la tolerancia y a restituir el posible retraso de crecimiento y peso; además de evaluar la utilidad del fármaco.
Se carece de experiencia en el uso de metilfenidato en pacientes con insuficiencia renal o hepática.


CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad conocida al metilfenidato o a alguno de sus excipientes. Glaucoma. Feocromocitoma. Hipertiroidismo o tirotoxicosis. Tratamiento con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO), o en los 14 días posteriores a la suspensión de los mismos, por el riesgo de crisis hipertensivas. Síntomas psiquiátricos graves (diagnóstico o antecedentes de depresión grave, anorexia nerviosa, tendencias suicidas, síntomas psicóticos, trastornos de humor graves, manía, esquizofrenia, trastorno de la personalidad psicopático/borderline, trastorno bipolar afectivo grave y episódico no controlado). Enfermedad cardiovascular (hipertensión grave, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial oclusiva, angina, enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa, cardiomiopatías, infarto de miocardio, arritmias potencialmente mortales y canalopatías). Trastornos cerebrovasculares (aneurisma cerebral, anomalías vasculares incluyendo vasculitis o apoplejía).


PRECAUCIONES

El uso de metilfenidato debe ser iniciado y supervisado por un médico especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y adolescentes. Se recomienda que forme parte de un programa integral de tratamiento que incluya otras intervenciones como son las de tipo psicológico y educativo.
Antes de iniciar tratamiento. Se debe realizar un examen físico que incluya medición de peso, talla, frecuencia cardíaca y tensión arterial. Se debe realizar exploración física para descartar patología cardíaca, y preguntar por la presencia de síntomas o antecedente de enfermedad cardiovascular; así como descartar los antecedentes familiares de muerte súbita o arritmia grave. En caso de presentar algún hallazgo, se aconseja la valoración previa por un cardiólogo pediátrico antes de iniciar tratamiento. En pacientes en los que un aumento de tensión arterial puede comprometer su patología de base, se recomienda: dosis más bajas, incremento más lento y seguimiento más estrecho. También se debe valorar la presencia de tics o síntomas psiquiátricos (depresión, conducta suicida, hostilidad, agresividad, trastorno de ansiedad, síntomas psicóticos, manía) ya que el tratamiento con metilfenidato puede exacerbarlos, y en ese caso, se recomienda valorar un incremento más lento y un seguimiento más estrecho. El metilfenidato puede disminuir el umbral convulsivo y desencadenar crisis epilépticas en pacientes predispuestos (EEG anómalos o antecedente de epilepsia), por lo que se recomienda, antes de iniciar el tratamiento, preguntar acerca de la existencia de antecedentes de epilepsia. En caso de epilepsia activa se recomienda manejo de tratamiento individualizado por neurólogo pediátrico.
Seguimiento. Al menos cada 6 meses y cada vez que se modifique la dosis, registrar medidas de tensión arterial y frecuencia cardíaca, talla, peso y apetito, así como el desarrollo o empeoramiento de alteraciones psiquiatritas, cardiovasculares u otros efectos secundarios.

Fármaco con riesgo de dependencia (la suspensión brusca de tratamientos prolongados puede originar episodios agudos de depresión) y susceptible de abuso (algunos drogodependientes se inyectan el medicamento, previa disolución de los comprimidos).



EFECTOS SECUNDARIOS

Descritos en niños

Muy frecuentes (≥10%)

     •Cefalea: control de tensión arterial; asegurar un aporte adecuado de líquidos; si la cefalea ocurre en pico de dosis cambiar a uno de liberación más sostenida.
     •Insomnio: optimizar medidas de higiene de sueño; retirar o disminuir la última dosis del día; sustituir por metilfenidato de liberación más rápida.
     •Otras: nerviosismo.

Frecuentes (≥1 a <10%)

     •Anorexia, disminución del apetito y reducción de peso: administración con comidas, suplementos dietéticos, aumentar ingesta calórica en momentos de menos efecto del metilfenidato.
     •Reducción de talla (no demostrado diferencias en talla final): “vacaciones terapéuticas”.
     •Hipertensión arterial: disminución de dosis, “vacaciones terapéuticas”, valoración por cardiólogo pediátrico.
     •Labilidad emocional, agresividad, ansiedad, síntomas depresivos, hiperactividad, comportamiento anormal: disminuir dosis, valoración por psiquiatría.
     •Arritmia, taquicardia, palpitaciones: disminución de dosis, valoración por cardiólogo pediátrico.
     •Otras: dolor abdominal, vómitos, diarrea, boca seca, artralgia, alopecia, prurito, erupción, pirexia, mareos, tos, dolor faringolaringeal.

Poco frecuentes (≥0,1 a <1%)

     • Síntomas psicóticos, ideación suicida: retirar y valoración por psiquiatra infantil.
     •Aparición o empeoramiento de los tics: comprobar causalidad de exacerbación de tics por metilfenidato, reducción de dosis o retirar.
     •Otras: hematuria, urticaria, reacciones de hipersensibilidad, angioedema, hipertransaminasemia, temblor, mialgia, sedación, diplopía, visión borrosa, dolor torácico, disnea, estreñimiento.

Raros (≥0,01 a <0,1%): angina de pecho, ginecomastia, trastorno de la libido, hiperhidrosis, erupción macular, disfunción eréctil, priapismo.

Muy raros (<0,01): anemia, leucopenia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, intento de suicidio consumado, convulsiones, déficit neurológico isquémico reversible, síndrome neuroléptico maligno, infarto de miocardio, arteritis cerebral, coma hepático, eritema multiforme, muerte cardíaca súbita.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

     •No es metabolizado por el citocromo P450 en un grado clínicamente relevante, sin embargo, se han notificado casos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, algunos antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, primidona) y algunos antidepresivos (antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
     •Al aumentar la concentración de dopamina extracelular, puede interferir con la acción de fármacos dopaminérgicos (antidepresivos tricíclicos, DOPA) o anti-dopaminérgicos (antipsicóticos).
     •El uso concomitante con alcohol puede aumentar los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central.
     •Se recomienda precaución si existe tratamiento concomitante con fármacos que también aumenten la las cifras de tensión arterial. El uso junto a anestésicos halogenados aumenta el riesgo de hipertensión durante la cirugía y está contraindicado en pacientes tratados (actualmente o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores irreversibles no selectivos de la MAO, por el riesgo de crisis hipertensiva.
     •Se han descrito efectos secundarios graves, incluido muerte súbita, con el uso concomitante de metilfenidato y agonistas α-2 de acción central (clonidina).

DATOS FARMACÉUTICOS

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

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Fecha de actualización: Junio 2016.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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