Posaconazol

Antifúngico. Triazol de segunda generación, con formulación exclusivamente oral. Espectro antifúngico que incluye Aspergillus, Candida spp, Coccidoides immitis, Fonsecaea pedrosoi y especies de Fusarium, Rhizomucor, Mucor and Rhizopus. Está en desarrollo una formulación parenteral.


USO CLÍNICO

En adultos y en niños mayores de 13 años, aunque en esta población no está aprobado en España, está indicado en (E:off-label):

     •Aspergilosis invasiva: pacientes con enfermedad refractaria a anfotericina B o itraconazol o intolerante a estos productos.
     •Fusariosis: en enfermedad refractaria a anfotericina B o en pacientes intolerantes a la misma (EMEA).
     •Cromoblastomicosis y micetoma: en pacientes con enfermedad refractaria a itraconazol o intolerantes (EMEA).
     •Coccidiomicosis: en enfermedad refractaria a anfotericina B, itraconazol o fluconazol o en pacientes intolerantes a dichos productos
     •Candidiasis orofaríngea: tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad severa o inmunodeprimidos.
     •Profilaxias de la infección fúngica invasiva en: a) Pacientes en tratamiento con quimioterapia de inducción por leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico; b) Transplantes de médula ósea que estén recibiendo altas dosis de inmunosupresores para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped y con alto riesgo de desarrollar infección fúngica invasora.
     •Enfermedad refractaria: progresión de la infección o ausencia de mejoría tras 7 días de tratamiento antifúngico efectivo.

Poca experiencia en pediatría. Existen casos descritos en la literatura sobre su uso como tratamiento de rescate. La seguridad y eficacia en menores de 18 años no está establecida. Aunque parece que su perfil de seguridad y farmacocinética (no datos en menores de 8 años) es similar al de los mayores de 18 años.



El 28 de junio de 2016, AEMPS emitió una nota informativa con las siguientes recomendaciones:

     •Los comprimidos y la solución oral de posaconazol no son intercambiables a menos que se realice el correspondiente ajuste de dosis.
     •Los médicos deberán especificar claramente, tanto la presentación oral prescrita, como la pauta posológica adecuada a cada paciente.
     •Los farmacéuticos prestarán especial atención a la dispensación de la forma farmacéutica especificada por el médico.
     •Los pacientes deberán ser advertidos acerca de los riesgos de intercambiar los comprimidos por la solución oral, o viceversa, sin que se hayan ajustado previamente las dosis, indicándoles que en caso de duda consulten a su médico o farmacéutico.



DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Se debe tomar durante o inmediatamente después de las comidas (en los 20 minutos posteriores) o de la administración de un suplemento nutricional.

Adultos y mayores de 13 años:

     •Infección fúngica invasora: 200 mg 4 veces al día. En pacientes que toleran alimentación o suplementos nutricionales 400 mg 2 veces al día.
     •Candidiasis orofaríngea: 200 mg en una única dosis el primer día, seguido de 100 mg/24 horas durante 13 días.
     •Profilaxis de la infección fúngica: 200 mg 3 veces al día (la duración dependerá de la de la neutropenia o de la inmunodepresión). En pacientes con leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico se debe iniciar antes del comienzo de la neutropenia y mantener 7 días más, después de que los neutrófilos asciendan por encima de 500 por mm.

Menores de 13 años: no existen recomendaciones específicas.

Recientemente se ha publicado un estudio en 12 niños con enfermedad granulomatosa crónica, entre 2-16 años, en los que se administra posaconazol durante 30 días. Con el tratamiento se alcanzaron adecuados niveles plasmáticos; fue seguro, bien tolerado y no se produjeron infecciones de brecha durante el periodo de estudio. Se utilizó una pauta de dos veces al día, con las siguientes dosis: entre 10-14 kg: 120 mg/12 horas, 15-19 kg: 160 mg/12horas, 20-24 kg:200 mg/12 horas, 25-29 kg: 220 mg/12 horas, 30-34 kg: 260 mg/12 horas, 35-39kg: 280 mg/12 horas y ≥40 kg: 300 mg/12 horas.

Insuficiencia renal: no requiere ajuste de dosis.

Insuficiencia hepática: no hay necesidad de modificar la dosis. Se debe utilizar con precaución ya que en estos pacientes se pueden elevar sus niveles plasmáticos.


CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a posaconazol o alguno de los excipientes.


PRECAUCIONES

Administrar con precaución en pacientes con hipersensibilidad a otros azoles, aunque no hay datos sobre la sensibilidad cruzada con otros azoles.

Monitorización de la función hepática: se debe realizar en pacientes que desarrollan alteraciones de la función hepática durante el tratamiento. Controlar transaminasas y bilirrubina. Se debe considerar interrumpir el tratamiento en caso de que presenten síntomas o signos de enfermedad hepática.

Se debe administrar con precaución en pacientes con condiciones proaritmogénicas: prolongación congénita o adquirida del QT, micocardiopatía especialmente si está asociada con insuficiencia cardiaca, bradicardia sinusal, arritmias sintomáticas, uso concomitante de fármacos que prolongan el QT.
Contiene 1,75 g de glucosa por 5 ml. No deben tomar este producto pacientes con malabsorción de glucosa-galactosa.


EFECTOS SECUNDARIOS

No datos específicos en niños. Se describen sólo las frecuentes (1-10%) , muy frecuentes (> 10%) y/o de relevancia clínica, el resto consultar ficha técnica.

Sus efectos adversos más frecuentes son nauseas, vómitos, diarrea, fiebre y aumento de la bilirrubina.
Trastornos hematológicos: Neutropenia.

Alteraciones metabólicas y nutricionales: frecuentes: alteraciones electrolíticas y anorexia.

Alteraciones neurológicas: frecuentes: parestesias, mareo, somnolencia y cefalea.

Alteraciones gastrointestinales: frecuentes: vómitos, nauseas, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, foca seca y flatulencia.

Alteraciones hepatobiliares: frecuentes: elevación de la bilirrubina y las encimas hepáticas.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo: frecuente: rash.

Alteraciones cardiovasculares: Poco frecuentes: Alargamiento del intervalo QT.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

     •Aumenta los niveles de terfenadina, astemizol, cisapride, pimozide, halofantrina y dinidina. Está contraindicada su co-administración ya que pueden prolongar el QT o producir en casos raros torsades de pointes.
     •Aumenta los niveles de sinvastatina, lovastatina, atorvastatina (inhibidores de la HMG-Co reductasa). Se deben suspender durante el tratamiento con posaconazol.
     •Aumenta los niveles de alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina y rifabutina: aumenta su toxicidad, neurotoxicidad en caso de los alcaloides de la vinca. Debe evitarse su coadministración a menos que el beneficio supere los riesgos.
     •Aumenta los niveles de sirolimus, ciclosporina y tacrólimus: se debe evitar su co-administración en caso que no se pueda evitar se deben disminuir las dosis al inicio del tratamiento con posaconazol y monitorizar estrechamente sus niveles durante y después del tratamiento y ajustar las dosis en función de los mismos.
     •Aumenta los niveles de inhibidores de las proteasas, especialemente atazanavir.
     •Aumenta los niveles de los bloqueantes de los canales del calcio (diltiacen, verapamil, nifedipino y nisoldipino). En caso que se co-administren pueden aparecer efectos secundarios o tóxicos, por lo que puede ser necesario ajustar sus dosis.
     •Aumenta los niveles de digoxina, se debe monitorizar.
     •Puede disminuir la glucemia en paciente en tratamiento con sulfonilureas: en caso de coadministración se debe monitorizar la glucemia.
     •Disminuyen los niveles de posaconazol: rifabutina, rifampicina, efavirenz, fenitoina, carbamacepina, fenobarbital, primidona, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, cimetidina.

DATOS FARMACÉUTICOS

Excipientes: Polisorbato 80, simeticona, benzoato sódico (E211), citráto de sodio dihidrato, ácido cítrico monohidrato, glicerol, goma xanthan, glucosa líquida, dioxido de titanio (E171), sabor artificial a cereza que contiene alcohol benzil y propilen glicol, agua purificada.

Una vez abierto el bote se debe desechar a las 4 semanas. No se puede congelar. Sin abrir puede durar hasta 3 años

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) [fecha de acceso 26 Junio 2012]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •www.fda.gov
     •Welzen M, Brüggemann R, Van Den Berg JM, Voogt et al. “A twice Daily Posaconazole Dosing Algorithm for Children With Cronic Granulomatous Disease”. The Pediatrics Infectious Disease Journal 2011;30(9):794-797.
     •Lehrnbecher T, Attarbaschi A, Duerken M, et al. “Posaconazole salvage treatment in paediatric patients: a multicentre survey” EurJ Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:1043-1045.
     •Groll AH, Lehrnecher T. “Posaconazole for paediatric patients: status of development and future perspectives”. Mycoses 2008;51(suppl. 2): 5-11.
     •Krishna G, Sansone-Parsons A, Martinho M et al. “Posaconazol plasma concentration in juvenile patients for invasive fungal infection”. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:812-818.
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
     •AEMPS. Posaconazol (noxafil®): comprimidos y suspensión oral no son intercambiables sin ajustar la dosis. https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_13-posaconazol.htm

Fecha de actualización: Junio 2016.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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