Propranolol

Beta-bloqueante no cardioselectivo, sin actividad simpático mimética intrínseca. Es el fármaco más experimentado del grupo y el patrón frente al que se comparan los demás. Muy lipófilo (notables efectos sobre SNC).


USO CLÍNICO

(V. nota sobre la disponibilidad para vía intravenosa en Datos farmacéuticos: Presentaciones comerciales).

Usos autorizados en niños (A)

     •Intravenoso: Únicamente en el tratamiento de urgencia de arritmias cardiacas (A).
     •Oral: Taquiarritmias, hemangioma infantil proliferativo que requiera terapia sistémica (A).

En el caso de los hemangiomas, el tratamiento debe iniciarse entre las 5 semanas y los 5 meses de edad, y está indicado tratar:

     • Hemangioma con riesgo vital o funcional.
     • Hemangioma ulcerado con dolor o falta de respuesta a medidas simples de cuidado de la herida.
     • Hemangioma con riesgo de cicatrices o desfiguración.

Usos no autorizados en niños (off-label)

Por forma farmacéutica: no aprobado el uso de composiciones de liberación retardada en niños.

Usos off label en niños (por edad):

     •Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
     •Feocromocitoma.
     •Tirotoxicosis.
     •Profilaxis de migraña.
     •Profilaxis de hemorragia gastrointestinal superior en hipertensión portal y varices esofágicas.
     •Tratamiento del temblor esencial.
     •Tratamiento de la sintomatología periférica de la ansiedad (taquicardia, temblor).
     •Tratamiento de la hipertensión arterial esencial y renal.
     •Tratamiento de la angina de pecho.
     •Profilaxis a largo plazo después de la recuperación del infarto agudo de miocardio.

Usos off-label en niños (por indicación), ya que no está autorizado ni para adultos):

     •Crisis hipoxemicas en T. Fallot.
     •Angiomas/hemangiomas cutáneos.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

La dosis oral debe determinarse individualmente, siendo la información que se indica a continuación meramente orientativa.

Neonatos

     •Oral: Inicial 0.25 mg/kg/dosis cada 6-8 horas; incrementar gradualmente hasta un máximo de 5 mg/kg/día. Hay bibliografía que avala la utilización de una dosis máxima de 3.5 mg/kg/6 horas.
     •I.V.: Inicial 0.01 mg/kg lento en 10 minutos bajo control ECG; se puede repetir cada 6-8 horas; incrementar gradualmente hasta un máximo de 0.15 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
     •Tirotoxicosis neonatal: Oral 2 mg/kg/día, cada 6-12 horas; ocasionalmente pueden ser necesarias dosis más altas.

Niños

Arritmias:

     •I.v.: 0,01-0,1 mg/kg/dosis en 10 min bajo control ECG; se puede repetir cada 6-8 horas (dosis máxima 1 mg en lactantes y 3 mg en niños).
     •Oral: Inicialmente 0,5-1 mg/kg/día, cada 6-8 h; aumentar cada 3-5 días hasta dosis de 2-4 mg/kg/día; máx 60 mg/día o 16 mg/kg/día.

Hemangioma infantil proliferativo: 1-3 mg/kg/dia, dividido cada 8-12h.

Profilaxis migraña: oral, 0.6-1.5 mg/kg/dia, cada 8 horas; dosis máxima: 4 mg/kg/día o ≤35 kg: 10-20 mg 3 veces/dia, >35 kg: 20-40 mg 3 veces/dia.

Feocromocitoma: No hay evidencias suficientes para poder definir la posología pediátrica

Hipertensión:

     •Fórmulas de liberación inmediata: Inicial 0.5-1 mg/kg/día, cada 6-12 horas; incrementar gradualmente cada 5-7 días; dosis habitual 1-5 mg/kg/día; dosis máxima: 8 mg/kg/dia.
     • *Formulaciones de liberación sostenida puede administrarse una vez al dia.

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: Oral: 1-2 mg/kg/día, cada 8 h.

Profilaxis de hemorragia gastointestinal superior en hipertensión portal y varices esofágicas: Oral: 1-2 mg/kg/día, cada 6-8-12 h.

Crisis hipóxicas en tetralogía de Fallot:

     •I.v. (lento): 0,15-0,25 mg/kg/dosis; puede repetirse a los 15 min.
     •Oral: inicialmente 1-2 mg/kg/dosis cada 6 h; si es preciso, aumentar a razón de 1 mg/kg/día cada 24 h hasta máx de 5 mg/kg/día.

Insuficiencia renal: Utilizar con precaución. No requiere dosis suplementarias en pacientes hemodializados.

Insuficiencia hepática: Utilizar con precaución.

No existen especificaciones sobre el ajuste posológico en niños con insuficiencia renal o hepática

Administración

Por vía oral, debe administrarse con comida. En caso de formulaciones de liberación sostenida, administrar con o sin comida, sin masticar ni triturar. Mezclar previamente las soluciones concentradas con agua, zumo, o comida semisólida.

Por vía IV, la velocidad no debe exceder 1 mg/min. Administrar lentamente durante 10 minutos. Máxima concentración. 1 mg/ml.

     • La solución inyectable es compatible con solución de cloruro sódico 0,9% y dextrosa al 5%, pero incompatible con bicarbonato sódico.


CONTRAINDICACIONES

     •Hipersensibilidad al propranolol, a otros ß-bloqueantes o a cualquiera de los excipientes.
     •Historial previo de asma bronquial o broncoespasmo.
     •Bradicardia, shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular de 2º y 3º grado, insuficiencia cardiaca no controlada, hipotensión, acidosis metabólica, trastornos graves de circulación arterial periférica, síndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado, angina de Prinzmetal.
     •Predisposición a hipoglucemia o tras un ayuno prolongado.

PRECAUCIONES

     •Puede enmascarar los signos de tirotoxicosis.
     •Produce bradicardia y si esto provoca síntomas, hay que reducir dosis.
     •La retirada brusca puede precipitar angor o IAM, ICC o arritmias (reducir gradualmente).
     •Función renal o hepática alterada. Iniciar con la dosis menor del intervalo de dosificación.
     •Hipertensión portal. La función hepática puede deteriorarse y desarrollarse encefalopatía hepática. Algunos informes sugieren que el tratamiento con propranolol puede aumentar el riesgo de desarrollar encefalopatía hepática.
     •Miastenia gravis. Propranolol puede potenciar la debilidad muscular.

EFECTOS SECUNDARIOS

No datos específicos en niños. Se describen sólo las frecuentes (1-10%) , muy frecuentes (> 10%) y/o de relevancia clínica, el resto consultar ficha técnica.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Fatiga y/o lasitud (a menudo transitoria).

Trastornos vasculares: Bradicardia, extremidades frías, fenómeno de Raynaud.

Trastornos del sistema nervioso: Trastornos del sueño, pesadillas.

Trastornos gastrointestinales: Trastornos gastrointestinales, tales como náuseas, vómitos y diarrea.

En los estudios realizados para la indicación de uso en hemangiomas infantiles se describió la aparición de alteraciones del sueño, agravamiento de infecciones del tracto respiratorio, como bronquitis y bronquiolitis asociadas con tos y fiebre, diarrea y vómitos.

Sobredosis. Los síntomas de intoxicación pueden incluir bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda y broncoespasmo. El tratamiento general deberá incluir el empleo de plasma o de sustitutos del mismo para tratar la hipotensión y shock. La bradicardia excesiva puede contrarrestarse con 1-2 mg de atropina IV y/o un marcapaso cardíaco. Si fuera necesario, puede administrarse a continuación una dosis, en bolus, de 10 mg de glucagón IV. Se puede repetir el bolo o administrar una infusión IV de 1-10 mg/hora de glucagón, según respuesta. Si no hay repuesta o no se dispusiera de este fármaco, se administrará un estimulante beta-adrenérgico como dobutamina (de 2,5 a 10 μg/kg/minuto) por infusión IV. Como la dobutamina posee un efecto inotrópico positivo, también se podría emplear para tratar la hipotensión y la insuficiencia cardíaca aguda. Si la intoxicación ha sido grave, se aumentará la dosis de dobutamina para obtener la respuesta requerida según el estado clínico del paciente. Se pueden requerir dosis mayores de broncodilatador beta-2 agonistas (por ej, salbutamol) para superar el broncoespasmo producido por el propranolol.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Interacciones específicas con Propranolol

     •Lidocaína: Incremento de concentración plasmática de lidocaína. Disminuir dosis de lidocaína.
     •Benzodiazepinas: Propranolol y metoprolol pueden disminuir el metabolismo de diazepam.
     •IMAO: Dudosa. Bradicardia con propranolol y fenelzina. Evitar la combinación hasta que exista más información.

Interacciones generales propias de los Betabloqueantes

     •Aminas simpaticomiméticas: Disminución del efecto hipotensor por antagonismo farmacológico. Reacción hipertensiva. Evitar, si es posible, su uso simultáneo. No usar adrenalina con anestésicos locales.
     •Amiodarona: Después de las dosis iniciales: bradicardia, parada cardiaca o fibrilación ventricular. Evitar la combinación. Iniciar el tratamiento en el hospital con monitorización cardiaca.
     •Anticoagulantes orales: Aumento ligero de la concentración de warfarina, repercusión sobre protrombina desconocida. Monitorizar respuesta anticoagulante.
     •Antiinflamatorios no esteroideos: Disminución del efecto hipotensor con indometacina y piroxicam, por inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
     •Bloqueantes neuromusculares: Prolongación del efecto de la tubocurarina.
     •Calcioantagonistas: Aumento de la concentración de betabloqueantes, hipotensión, insuficiencia cardiaca, trastornos de conducción A-V y bradicardia sinusal. Evitar la asociación especialmente con verapamilo (si es necesario un bloqueante de canales de calcio administrar nifedipino).
     •Cisaprida: Riesgo de arritmias por aumento del QT. Evitar su uso conjunto.
     •Clonidina: Exacerbacion de la hipertension con la retirada de clonidina. Retirar el betabloqueante antes que la clonidina.
     •Disopiramida: Efectos inotrópicos negativos, aditivos. Utilizar la asociación con precaución. Monitorizar respuesta clínica.
     •Diuréticos tiazidicos: Aumento de la glucemia y trigliceridemia. Evitar la combinación en diabéticos e hipertensos.
     •Fenotiazinas: Aumento de las concentraciones de ambos con incremento de los efectos farmacológicos. Vigilar respuesta clínica.
     •Hidralazina: Aumento de la concentración de propranolol en ayuno, repercusión clínica no establecida. Vigilar respuesta o utilizar betabloqueantes con formulación retardada.
     •Rifampicina: Disminución de las concentraciones de betabloqueantes. Puede ser necesario ajustar la dosis de betabloqueante durante el tratamiento con rifampicina.
     •Sulfinpirazona: Disminución del efecto hipotensor.
     •Sulfonilureas: Aumento del tiempo de recuperación de la hipoglucemia, por inhibición de la respuesta hiperglucémica producida por adrenalina. Inhibición de los síntomas tempranos y de la taquicardia inducida por la hipoglucemia. Disminuir dosis de sulfonilureas. Vigilar riesgo de hipoglucemia en hepatópatas. Utilizar betabloqueantes cardioselectivos.
     •Teofilina: Incremento de la concentración de teofilina. Efectos farmacodinámicos antagónicos. Evitar la asociación. Utilizar agentes cardioselectivos. Monitorizar concentraciones de teofilina.

DATOS FARMACÉUTICOS

Excipientes

Solución inyectable: Acido cítrico, anhidro (E330), Agua para inyección.

Comprimidos:

     • Núcleo: lactosa, carboximetilcelulosa de cálcio, gelatina (E441), estearato de magnésio.
     • Recubrimiento: hipromelosa (E464), glicerol (E422), dióxido de titanio (E171), carmín (E120).

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.

Nota marzo 2016: En la actualidad, la formulación intravenosa no está comercializada en España y resulta improbable conseguirla por medicamentos extranjeros dado su uso habitual en situaciones de urgencia.



BIBLIOGRAFÍA

     •Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), editores.
     •Informe mensual de medicamentos de uso humano [monografía en internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Febrero 2013 [Fecha acceso 28 de Abril de 2014]. Disponible en http://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2014/febrero/boletin-febrero.htm
     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 2 diciembre 2013]. Disponible en:
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [fecha de acceso 2 diciembre 2013]. Disponible en: www.uptodate.com
     •Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX DRUGDEX® System. 1974-2012. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
     • National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.
     • Hogeling M, Adams S, Wargon O. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas. Pediatrics. 2011;128(2):e259.
     •Thomas E. Young, Barry Mangum. Neofax 2010. 23 rd edition. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2010.

Fecha de actualización: Marzo 2016.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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