Tipranavir (TPV)

Antirretroviral inhibidor de la proteasa del VIH. Alta barrera genética, por lo que puede ser útil en casos de multirresistencia grave (> 20 mutaciones a IP). Se utiliza en pacientes en los que han fracasado otros tratamientos.


USO CLÍNICO

Tratamiento antirretroviral combinado de la infección por VIH-1 en pacientes ampliamente pretratados, con virus resistente a múltiples inhibidores de la proteasa.

Sólo está aprobada su utilización con dosis bajas de ritonavir, que actúa como un potenciador (booster) de la farmacocinética de tipranavir.


DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Solución oral: tratamiento de niños entre 2 y <12 años.

     •Niños de 2 a < 12 años: 375 mg/m2 de tipranavir junto con 150 mg/m2 de ritonavir, dos veces al día. (Basado en el peso : tipranavir 14 mg/Kg + ritonavir 6 mg/kg, cada 12 horas).
     •Dosis máxima: 500 mg tipranavir/200 mg ritonavir (dosis de adultos)

Cápsulas: adolescentes ≥ 12 años y adultos.

     •Adolescentes ≥ 12 años y adultos: 500 mg/12 horas junto con ritonavir 200 mg/12 h.

Los pacientes en tratamiento con tipranavir en solución oral deben cambiarse a la formulación en cápsulas al llegar a la edad de 12 años.

No se ha establecido la seguridad y eficacia de tipranavir en niños menores de 2 años, por lo que no se recomienda la utilización en este grupo de edad.

Tipranavir no se ha estudiado en pacientes pediátricos con insuficiencia hepática o renal. Los datos disponibles en estas poblaciones son referidos a pacientes adultos. Insuficiencia renal: no es necesario ajuste de dosis. Insuficiencia hepática: utilizar con precaución en casos de insuficiencia hepática leve (Child- Pugh A). Por ausencia de datos, no se recomienda la utilización en insuficiencia hepática moderada o grave (Child- Pugh B y C).

Las cápsulas y la solución oral de tipranavir no son bioequivalentes, por lo tanto, no son intercambiables.

La exposición a tipranavir es mayor al administrar la misma dosis en solución oral, en comparación con las cápsulas. Se ha asociado la utilización de la solución oral a un mayor riesgo de reacciones adversas. Los datos clínicos disponibles no sustentan el uso de solución oral en adolescentes o adultos. No se recomienda el cambio de cápsulas a solución oral en éstos pacientes.

En pacientes de menos de 12 años, la solución oral es la única opción disponible de tratamiento con tipranavir, ya que no hay datos disponibles sobre eficacia y seguridad con cápsulas en niños de menos de 12 años. En el caso de los niños previamente tratados con la solución oral, se recomienda que cambien a las cápsulas al cumplir 12 años de edad, ya que las cápsulas tienen un perfil de seguridad más favorable. Dado que la exposición de las cápsulas es menor, se recomienda que los pacientes pediátricos que cambien de la solución oral a las cápsulas sean estrechamente monitorizados en cuanto a la respuesta virológica del tratamiento antirretroviral.

Tanto la solución oral como las cápsulas, coadministrado con dosis bajas de ritonavir, se debe tomar con alimentos.


CONTRAINDICACIONES

     •Alergia al principio activo o a alguno de los excipientes.
     •Tratamiento concomitante con rifamipicina, propafenona, amiodarona, flecainida, quinidina, midazolam por vía oral, derivados ergóticos, colchicina, simvastatina, pimozida, sildenafilo, hipérico o Hierba de S. Juan.

PRECAUCIONES

Se ha asociado tipranavir coadministrado con dosis bajas de ritonavir con casos de toxicidad hepática significativa. La toxicidad sobre el hígado es superior a la descrita con otros inhibidores de la proteasa. El riesgo de reacciones adversas hepáticas graves y potencialmente mortales es mayor en pacientes con hepatitis B o C crónica y tratados con un tratamiento antirretroviral combinado

Se han descrito hemorragias intracraneales fatales y no fatales en pacientes que recibían tipranavir, en la experiencia posterior a la comercialización. Utilizar con precaución en pacientes con mayor riesgo de sangrado, como tras traumatismo, cirugía, en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes o suplementos de vitamina E.

La molécula de tipranavir contiene un grupo sulfonamida en su estructura. El potencial de sensibilidad cruzada entre tipranavir y otros fármacos del grupo de las sulfonamidas es desconocida. No obstante, se recomienda utilizar con precaución en pacientes alérgicos a las sulfonamidas

Al igual que otros inhibidores de la proteasa del VIH, se ha relacionado con la aparición de dislipemias, redistribución de la grasa corporal, nefrolitiasis y diabetes, especialmente a largo plazo. La toxicidad sobre el metabolismo lipídico parece ser mayor que con otros inhibidores de la proteasa


EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos adversos más frecuentes fueron náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, astenia, cefalea y rash cutáneo.

Las reacciones adversas fueron en general similares a las observadas en adultos, con la excepción del vómito, el exantema y la fiebre, que fueron notificados con más frecuencia en niños que en adultos.

La incidencia de episodios de sangrado (fundamentalmente epistaxis) descrita en ensayos clínicos en pacientes pediátricos fue de un 7.5%.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

     •Tipranavir es un sustrato, un inductor y un inhibidor del citocromo P450 CYP3A. Cuando se coadministra con ritonavir hay una inhibición neta de CYP3A. La coadministración de tipranavir y dosis bajas de ritonavir con otros fármacos metabolizados por esta vía puede alterar las concentraciones plasmáticas de tipranavir o de los otros fármacos, lo cual puede alterar sus efectos terapéuticos y adversos.
     •El perfil de interacciones de tipranavir, coadministrado con dosis bajas de ritonavir, es complejo y requiere una atención especial.

Administrar con precaución con los siguientes grupos de fármacos:

Antirretrovirales

El uso de tipranavir puede provocar disminuciones importantes de los niveles en sangre de otros inhibidores de la proteasa de VIH. Por ejemplo, los niveles de los fosamprenavir, atazanavir, indinavir, nelfinavir, lopinavir y saquinavir se verán disminuidos. No se recomienda la utilización de tipranavir/ritonavir con otros inhibidores de la proteasa.
Tipranavir también también disminuye las concentraciones plasmáticas de análogos de nucleósidos como abacavir y zidovudina.

Anticoagulantes orales

Por el riesgo incrementado de hemorragia intracraneal, se recomienda monitorizar estrechamente el INR

Antiepilépticos: fenobarbital, carbamazepina, fenitoína

Tipranavir puede disminuir las concentraciones plasmáticas. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos y vigilar signos de toxicidad.

Estatinas

Tipranavir puede aumentar las concentraciones plasmáticas de atorvastatina, aumentando el riesgo de miopatía y rabdomiolisis.

Antifúngicos azólicos

En base a las interacciones conocidas de voriconazol con dosis bajas de ritonavir debe evitarse la coadministración.

Antibióticos macrólidos: claritromicina

Durante el tratamiento concomitante, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de ambos fármacos. deben monitorizarse los signos de toxicidad de claritromicina y tripanavir.

Antidepresivos: paroxetina, fluoxetina

Pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos, produciendo mayor toxicidad.

Inmunosupresores

Puede alterar las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, tacrólimus, sirólimus. Se recomienda monitorizar niveles y vigilancia estrecha de eficacia/toxicidad de los inmunosupresores.

Antiácidos

Espaciar la administración 1-2 horas, para evitar interacciones a nivel de absorción.

Inhibidores de la bomba de protones (IBPs)

Las concentraciones plasmáticas de los inhibidores de la bomba de protones podrían disminuir como consecuencia de la inducción del CYP2C19 por tipranavir/ritonavir. No se recomienda el uso concomitante. Si esta asociación fuera imprescindible, debe considerarse un ajuste de dosis del IBP.

Metadona

Descenso en las concentraciones plasmáticas de metadona. Puede requerir ajuste de dosis. Vigilar signos y síntomas de abstinenecia.

Anticonceptivos orales

La administración con tipranavir/ritonavir puede producir un descenso en las concentraciones plasmáticas de los anticonceptivos hormonales, reduciendo su eficacia. Se recomienda la utilización de método alternativo de barrera. Además, el uso concomitante puede aumentar el riesgo de aparición de rash cutáneo.


DATOS FARMACÉUTICOS

Cápsulas blandas de 250 mg

Excipientes:

     •Sorbitol. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa no deben tomar este medicamento.
     •Aceite de ricino polioxietilenado: puede producir molestias de estómago y diarrea.
     •Este medicamento contiene 7% de etanol Debe tenerse en cuenta en niños, sobre todo en aquellos con enfermedad hepática o epilepsia.

Conservación: Antes de la apertura del envase: conservar en nevera (entre 2ºC y 8ºC). Una vez se ha abierto el frasco debe utilizarse su contenido en 60 días (conservado por debajo de 25ºC)

Solución oral 100 mg/ml

Excipientes:

     •Contiene 116 IU vitamina E/mL. La dosis de vitamina E administrada junto con tipranavir es superior a la cantidad diaria recomendada. Para evitar fenómenos de hipervitaminosis no se debe tomar ningún suplemento adicional de vitamina E.

Conservación durante el uso: 60 días después de abrir el frasco por primera vez. No conservar a temperatura inferior a 15ºC. No refrigerar o congelar.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. National Institute of Health. Bethesda, MD. 2011. Available from URL: http://aidsinfo.nih.gov [Fecha acceso 13 de noviembre de 2012].
     •Ficha técnica Aptivus®. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 13 de noviembre de 2012]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •Aptivus® Product Information at Drugs@FDA:http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm [Fecha acceso 13 de noviembre de 2012]
     •Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet].Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX DRUGDEX® System. 1974-2012. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch. [fecha de acceso 13 de noviembre de 2012]
     •Mensa J. Guía Terapéutica antimicrobiana. 20th edición. Molins del Rei, Barcelona, 2012.
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.


Fecha de actualización: Septiembre 2015.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Sugerencia para citar esta ficha

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Tipranavir (TPV). Disponible en: http://pediamecum.es/Tipranavir (TPV)/. Consultado el 14/12/2017.

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