Voriconazol

Antifúngico triazólico de amplio espectro. Inhibidor de la síntesis de ergosterol. Hongos sensibles: Candida albicans y otras especies de Candida, incluidas C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis y C. krusei; especies de Aspergillus, incluidas A. fumigatus, A. flavus, A. terreus y A. niger. También activo frente a Crypotoccus neoformans, micosis endémicas (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cocciodioides immitis) y dermatofitos.
Actividad fungistática frente a Candida y fungicida frente a Aspergillus.
Las cepas de C.glabrata resistentes a fluconazol son también resistentes a voriconazol.


USO CLÍNICO

Niños de 2 años o mayores (A)

Aspergilosis invasiva, pulmonar o extrapulmonar

Voriconazol ha demostrado mayor eficacia que anfotericina B en el tratamiento de la aspergilosis invasiva, por lo que actualmente es el tratamiento de elección.

Candidiasis invasiva

Salvo situaciones especiales, no se recomienda el uso de voriconazol para el tratamiento de la infección por Candida spp, ya que conviene reservarlo para las infecciones por hongos filamentosos.

     •Candidemia en pacientes no neutropénicos. Presenta pocas ventajas sobre fluconazol (más interacciones). Sólo recomendado en infecciones por C. krusei o C. glabrata resistente a fluconazol y sensible a voriconazol.
     •Candidiasis invasiva diseminada (afecta casi exclusivamente al paciente neutropénico) resistente a fluconazol.

Infecciones por hongos filamentosos emergentes

Tratamiento de infecciones fúngicas graves por Fusarium spp. y Scedosporium spp.


Indicaciones no aprobadas en Ficha Técnica (off-label)

     •Terapia antifúngica empírica frente a Candida spp y Aspergillus spp en pacientes de alto riesgo con fiebre persistente o recurrente después de 4-7 días de antibioterapia de amplio espectro, especialmente en aquellos con neutropenia esperada >7 días.
     •Profilaxis frente a Candida spp y Aspergillus spp en pacientes neutropénicos de alto riesgo.
     •Endoftalmitis por Candida.
     •Esofagitis por Candida (principalmente en pacientes VIH positivos) en enfermedad refractaria a fluconazol.
     •Candidiasis oral, asociada o no a VIH, en enfermedad refractaria a fluconazol.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Existen diferencias en el perfil farmacocinético de voriconazol en niños y adultos. En niños, son necesarias dosis superiores a las de los adultos para alcanzar concentraciones séricas similares, lo que refleja la mayor capacidad de eliminación en pacientes pediátricos.

Via intravenosa
Dosis de carga
(durante 24 h)
Dosis de mantenimento
Edad
2 a <12 años
9 mg/kg/12h
8 mg/kg/12ha
12 a 14 años
Peso < 50 kg
Peso ≥ 50 kg
6 mg/kg/12h
4 mg/kg/12hb
15 a 17 años
Via oral
Dosis de carga
(durante 24 h)
Dosis de mantenimento
Edad
2 a <12 años
No se recomienda
9 mg/kg/12hc
12 a 14 años
Peso < 50 kg
Peso ≥ 50 kg
400 mg/12h
200 mg/12hd
15 a 17 años
Peso ≥ 40 kg
Peso < 40 kg
200 mg/12h
100 mg/12he


     •Si no se tolera la dosis, reduir 1 mg/kg/12h y mantener o continuar hasta alcanzar tolerancia (mínimo 3 mg/kg/12h)
     •Si no se tolera la dosis, reduir a 3 mg/kg/12h.
     •Dosis máxima 350 mg/12h
     •Si no responde, se puede incrementar a 300 mg/12h
     •Si no responde, se puede incrementar a 150 mg/12h


*Uso de voriconazol en neonatos

Hasta la fecha, no hay ensayos clínicos en neonatos. Hay casos descritos en la bibliografía sobre el uso de voriconazol en candidiasis diseminada y aspergilosis cutánea en neonatos prematuros de bajo peso, con dosificaciones variables entre 2-4 mg/Kg/12h. Incluso, se ha descrito la buena evolución en un caso de candidiasis diseminada por C.albicans resistente a fluconazol en un neonato prematuro tratado con 6 mg/kg/8h, que recibía tratamiento concomitante con fenobarbital (inductor enzimático).


No se ha estudiado el uso en pacientes pediátricos de 2 a <12 años de edad con insuficiencia hepática o renal.

     •En pacientes con aclaramiento de creatinina <50 ml/min, se recomienda la administración por vía oral para evitar la acumulación del excipiente intravenoso sulfobutiléter betaciclodextrina sódica (SBECD).
     •En pacientes sometidos a hemodiálisis, no es necesario realizar ajuste de dosis.
     •En pacientes con insuficiencia hepática crónica, administrar la misma dosis de carga, y reducir a la mitad la dosis de mantenimiento. En pacientes con cirrosis hepática grave (Child-Pugh C), evitar su uso.

Para la vía oral en pacientes pediátricos, existe una suspensión oral. Debe administrarse en ayunas, es decir, al menos una hora antes o dos horas después de las comidas. La suspensión no debe diluirse más ni con agua ni con otros líquidos. Tampoco debe mezclarse con ningún otro medicamento.

En el caso de la vía i.v., administrar durante 1 a 3 horas (velocidad de perfusión máxima de 3 mg/kg/h).

No se conoce ningún antídoto frente a voriconazol. En caso de sobredosis, se aconseja lavado gástrico, hidratación, y tratamiento sintomático de soporte.

Monitorización de las concentraciones plasmáticas

Se ha observado una mayor variabilidad interindividual en los pacientes pediátricos en comparación con los adultos, lo que hace que la monitorización de los niveles plasmáticos sea fundamental en la práctica clínica para asegurar la eficacia antifúngica y evitar toxicidad.

Se recomienda alcanzar concentraciones plasmáticas en valle > 1 mg/L frente a hongos filamentosos, ya que concentraciones por debajo de éste rango se han relacionado con fracaso terapéutico. En caso de infección del SNC o infección ocular, > 2 mg/L. Con concentraciones valle > 5.5 mg/L se han observado fenómenos de neurotoxicidad (alucinaciones) en algunos pacientes.


CONTRAINDICACIONES

Posibles efectos adversos graves en tratamiento concomitante con:

Prolongación intervalo QT

     • Terfenadina
     •Astemizol (medicamento extranjero)
     •Cisaprida (medicamento extranjero)
     • Pimozida
     •Quinidina (medicamento extranjero)

Toxicidad grave inducida

     •Sirólimus
     •Derivados ergóticos

Pérdida de eficacia de voriconazol en tratamiento concomitante con:

     •Hipérico o Hierba de San Juan
     •Ritonavir
     •Rifampicina ó rifabutina
     •Carbamazepina
     •Barbitúricos

Hipersensibilidad a Voriconazol o alguno de los excipientes.


PRECAUCIONES

     •Se ha asociado prolongación del intervalo QT con voriconazol. Administrar con precaución a pacientes en situaciones potencialmente proarrítmicas. Fármacos: neurolépticos, antibióticos macrólidos, antidepresivos tricícliclicos, domperidona, ondansetron.
     • Puede producir alteraciones visuales, como visión borrosa, fotofobia y cambios en la percepción del color, habitualmente reversibles.
     •Reacciones cutáneas escamativas y fotosensibilidad. Evitar la exposición al sol y a la luz solar durante el tratamiento. Es importante que se cubran las zonas expuestas y que se utilice una pantalla solar, ya que puede producirse una mayor sensibilidad de la piel a los rayos UV del sol (sobre todo niños, que son más fotosensibles).
     •Se han notificado casos de toxicidad hepática grave asociada al tratamiento con voriconazol. Evaluar la función hepática durante y periódicamente después de finalizar el tratamiento.
     •En niños, especialmente con factores de riesgo de pancreatitis aguda (por ejemplo, quimioterapia reciente, trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT)) debe monitorizarse la función pancréatica.

EFECTOS SECUNDARIOS

Las reacciones adversas notificadas más frecuentemente fueron alteraciones de la visión, erupción cutánea, vómitos, náuseas, diarrea, dolor de cabeza, elevación transitoria de las enzimas hepáticas y bilirrubina, edema periférico y dolor abdominal.

El perfil de reacciones adversas en los ensayos clínicos en niños fue similar al de los adultos. Los datos de la experiencia post-comercialización sugieren que podría haber una mayor incidencia de reacciones cutáneas (especialmente eritema) en la población pediátrica en comparación con los adultos. En pacientes de menos de 2 años que recibieron voriconazol (condiciones no autorizadas), se notificaron reacciónes de fotosensibilidad , arritmia cardiaca, pancreatitis , niveles aumentados de bilirrubina en sangre, elevación de enzimas hepáticas, rash y papiledema.

Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de pancreatitis en pacientes pediátricos.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Al igual que otros azoles, voriconazol es metabolizado por enzimas del sistema citocromo P450 CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4.

Debido a su amplio perfil de interacciones, es necesario realizar una vigilancia estrecha de la medicación concomitante.

Administración con Efavirenz

En niños >12 años y peso ≥40 Kg, aumentar la dosis de mantenimiento a 400 mg/12h v.o.

Efavirenz: reducir dosis a 300 mg/24h.

Administración con Fenitoína

En ninos > 12 años y peso ≥40 Kg, aumentar la dosis de mantenimiento a 5 mg/kg/12 h i.v. ó 400 mg/12h v.o.

En niños < 40 Kg aumentar la dosis de mantenimiento a 200 mg/12 h v.o.


DATOS FARMACÉUTICOS

Comprimidos

Excipientes: lactosa monohidrato, almidón pregelatinizado, croscarmelosa de sodio, povidona, estearato de magnesio, hipromelosa, dióxido de titanio, lactosa monohidrato, triacetato de glicerol.

Los comprimidos contienen lactosa. No deben administrarse a pacientes con intolerancia a la lactosa.

No requieren condiciones especiales de conservación.

Suspensión oral 40 mg/ml

Excipientes: sacarosa, sílice coloidal anhidro, dióxido de titanio, goma xantán, ácido cítrico anhidro, benzoato de sódio, aroma de naranja natural.

La suspensión oral contiene sacarosa. No debe administrarse a pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, u otras intolerancias a azúcares.

Conservar en nevera (2ºC - 8ºC). Una vez reconsituido, conservar a temperatura ambiente, no superior a 30ºC. No refrigerar.

El periodo de validez de la suspensión reconstituida es de 14 días.

Vial 200 mg

Excipientes: sulfobutiléter beta-ciclodextrina sódica (SBECD).

Reconstituir con 19 ml de agua para inyección (concentración 10 mg/ml). Diluir dosis en 100-250 ml de SSF o SG5%.

No administrar por la misma vía con otros medicamentos de administración intravenosa ni nutrición parenteral.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.

Todas las presentaciones son de uso hospitalario.


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https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
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Fecha de actualización: Abril 2016.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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