Amiodarona

Antiarrítmico de clase III de presentación oral e intravenosa. Debido a su alta incidencia de toxicidades potenciales, algunas de ellas fatales, no debe ser considerado un tratamiento de primera elección. Prolonga el intervalo QT. Es un fármaco en el que debe considerarse consultar al experto en arritmias pediátricas.


USO CLÍNICO

Tratamiento de las arritmias graves citadas a continuación, cuando no respondan a otros antiarrítmicos o cuando los fármacos alternativos no se toleren (E: off-label):

     •Taquiarritmias asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
     •Prevención de la recidiva de la fibrilación y "flutter" auricular.
     •Todos los tipos de taquiarritmias de naturaleza paroxística incluyendo: taquicardias supraventricular, nodal y ventricular, fibrilación ventricular.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Neonatal (datos limitados y dosis no bien establecidas):

Oral, en taquicardia supraventricular: 10-20 mg/kg/día, en dos dosis, 7-10 días. Reducir luego la dosis a la mitad, 5-10 mg/kg/día, por 2 a 7 meses.

Intravenosa, considerar consultar a un experto, usar con precaución cuando se administra con otros fármacos que producen alargamiento del intervalo QT. Taquiarritmias, taquicardia supraventricular paroxística: dosis de carga de 5 mg/kg a pasar en una hora (no exceder 0.25 mg/kg/minuto). Se puede repetir la dosis de carga hasta un máximo de 10 mg/kg. No exceder los 15 mg/kg/día en bolus.

     •En infusión continua comenzar a 5 mcg/kg/min (rango 5-15 mcg/kg/min). En cuanto se pueda, pasar a dosis oral.

Niños:

Oral: Calcular la dosis usando la superficie corporal en niños < 1 año. Dosis de carga 10-15 mg/kg/día o 600-800 mg/1.73 m2/día en 1-2 dosis durante 4-14 días o hasta adecuado control de la arritmia o aparición de efectos adversos. Reducir a 5 mg/kg/día o 200-400 mg/1.73m2/día, en una dosis, varias semanas; reducir a la mínima dosis efectiva posible. Dosis mínima: 2.5 mg/kg/día, 5-7 días a la semana.

Intravenosa:

     •Tratamiento de la taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular: 5 mg/kg (máximo 300 mg/dosis) se puede repetir hasta un máximo diario de 15 mg/kg.
     •En taquiarritmias dosis de carga de 5 mg/kg (máximo de 300 mg/día) a pasar en una hora (no exceder 0.25 mg/kg/ minuto). Se puede repetir dosis de carga hasta un máximo de 10 mg/kg. No exceder los 15 mg/kg/día en bolus. En infusión continua comenzar a 5 mcg/kg/min (rango 5-15 mcg/kg/min). En cuanto se pueda pasar a dosis oral. Máximo 1.2 g/día.

Insuficiencia renal: No es necesario ajuste.

Insuficiencia hepática: Sin datos específicos. Considerar discontinuar o disminuir dosis con enzimas hepáticas en 3 veces sobres su valor normal.


PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

Preparación: Diluir con SG5% hasta concentraciones que oscilan entre 1 y 6 mg/mL (concentración máxima).

Administración:

Intravenosa: se puede administrar por vía periférica o central. Para infusiones de más de 1 hora, la concentración de amiodarona no debe exceder 2 mg/ml, excepto que se use una vía central.

     •La administración de la dosis de carga se realiza en 30 minutos, seguida de la perfusión continua.
     •No añadir ningún otro producto en la misma jeringa. No administrar otras preparaciones en la misma línea. Si el tratamiento debe prolongarse, iniciar una perfusión continua.
     •No administrar una segunda inyección intravenosa directa antes de haber transcurrido 15 minutos de la primera.
     •Incompatibilidades con material de administración: La utilización de equipo médico o productos sanitarios que contengan material plástico de tipo DEHP (di-2-etilexil ftalato) en presencia de amiodarona puede producir la dilución de DEHP. Con el fin de minimizar la exposición de los pacientes al DEHP, la dilución final de amiodarona para infusión debe administrarse preferiblemente con materiales que no contengan DEHP.

Oral: con alimentos.


CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad conocida al yodo, yodina, amiodarona o a alguno de los excipientes. Bradicardia sinusal, bloqueo sino-auricular. Disfunción nodal severa, bradicardia sinusal marcada, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, colapso cardiovascular. Trastornos de la función tiroidea. La vía intravenosa está contraindicada en hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca.


PRECAUCIONES

La administración IV directa en bolus está generalmente desaconsejada a causa de los riesgos hemodinámicos (colapso cardiocirculatorio); por tanto, siempre que sea posible es preferible la administración mediante perfusión intravenosa.

Excepto en resucitación cardiopulmonar en el tratamiento de fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación, la amiodarona debe inyectarse en un tiempo nunca inferior a 3 minutos y no debe ser administrada una segunda inyección intravenosa directa antes de que pasen 15 minutos tras la primera inyección, aunque solamente se haya administrado una única ampolla (riesgo de colapso irreversible).

Cada ampolla contiene: alcohol bencílico (20 mg/ml) que en grandes cantidades (>99 mg/kg/día) se ha asociado con una toxicidad potencialmente fatal en neonatos (síndrome de gasping), por lo que debe ser manejado con especial precaución en este grupo de edad. También contiene polisorbato que se describe puede producir en pretérminos trombocitopenia, ascitis, deterioro pulmonar, renal y hepático.


EFECTOS SECUNDARIOS

La presentación de reacciones adversas con amiodarona es frecuente, particularmente toxicidad cardiaca, pulmonar y hepática. En ocasiones estas manifestaciones están relacionadas con la dosis y revierten tras una reducción de la dosis.

Trastornos cardiovasculares: Bradicardia, generalmente moderada, hipotensión, bloqueo cardiaco, depresión miocárdica, taquicardia paroxística ventricular, proarritmico (incluyendo torsade de pointes), bloqueo sinusal.

Trastornos respiratorios (pueden ser potencialmente fatales):
Son muy raros. Síndrome de distrés respiratorio del adulto. Neumonitis intersticial o por hipersensibilidad, fibrosis, hemoptisis o hemorragia pulmonar. Broncoespasmo.
Trastornos del sistema nervioso central: Ataxia, vértigo, falta de coordinación cambios en comportamiento, cefalea, insomnio, pesadillas.

Trastornos endocrinos y metabólicos: Hiperglucemia, hipotiroidismo (menos común hipertiroidismo), SIADH, incremento de triglicéridos. Nódulos tiroideos incluso cáncer.

Trastornos gastrointestinales: Anorexia, constipación, naúseas y vómitos.

Trastornos nefrourológicos: Daño renal, epididimitis estéril.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración (hasta en un 25% de los niños) y flebitis con el inyectable que es dependiente de la concentración.

Trastornos hepatobiliares: Trastornos hepáticos agudos con elevación de transaminasas séricas y/o ictericia (incluyendo insuficiencia hepática) siendo alguno de ellos de desenlace mortal.

Trastornos del sistema inmunológico: Anafilaxia con o sin shock. Edema angioneurótico.

Trastornos neuromusculares y del tejido conjuntivo: Debilidad, parestesias, síntomas parkinsonianos, neuropatía periférica, rabdomiolisis, temblor.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Decoloración de la piel (azulada), fotosensibilidad, prurito, rash, cáncer de piel.

Trastornos oculares: Microdepósitos corneales, visión borrosa, (hasta un 10% de casos), neuritis óptica, fotofobia, daño visual que puede llegar a ceguera permanente.

Trastornos hematológicos: Anemia por aplasia o hemólisis, trombocitopenia, anemia pancitopenia.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Está contraindicado el tratamiento asociado con fármacos que puedan inducir "torsades de pointes":

     •Fármacos antiarrítmicos de Clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida, sotalol, bepridil).
     •Fármacos no antiarrítmicos como vincamina algunos fármacos neurolépticos (clorpromazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol, amisulprida, sulpirida, tiaprida,pimozida), cisaprida, eritromicina intravenosa, pentamidina (cuando se administra por vía parenteral) ya que hay mayor riesgo de "torsades de pointes" potencialmente fatales debido a que estos fármacos presentan un efecto arritmogénico y/o inhibir la actividad del CYP3A4 incrementan los niveles plasmáticos de amiodarona.

No se recomienda el tratamiento con los siguientes fármacos:

     •El uso de amiodarona con otros antiarrítmicos o fármacos con potencial arritmogénico, Beta-bloqueantes e inhibidores de los canales de calcio que disminuyen la frecuencia cardiaca (verapamilo, diltiazem), laxantes estimulantes y fluoroquinolonas.

Se debe tener especial cuidado cuando amiodarona se combina con los siguientes fármacos:

     •Fármacos que pueden inducir hipopotasemia: diuréticos hipopotasemicos solos o asociados, corticosteroides sistémicos (glucocorticoides, mineralocorticoides), tetracosactida, anfotericina B.
     •Anticoagulantes orales: Amiodarona aumenta las concentraciones de warfarina por inhibición del citocromo P450 2C9.
     •Digitálicos: Posibilidad de alteración del automatismo (bradicardia excesiva) y de la conducción aurículoventricular (por acción sinérgica); además puede producirse un aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina por disminución de su aclaramiento.
     •Fenitoína: La combinación de fenitoína con amiodarona puede llevar a una sobredosificación de fenitoína debido a la inhibición del citocromo P450 2C9.
     •Flecainida: Amiodarona aumenta los niveles plasmáticos de flecainida por inhibición del citocromo CYP 2D6. En consecuencia cuando se administra flecainida en pacientes que reciben amiodarona debería reducirse un 50% y monitorizar la presentación de posibles efectos adversos.
     •Fármacos metabolizados por el citocromo P 450 3A4 ya que se puede producir un incremento de las concentraciones plasmáticas de dichos fármacos, lo que podría conducir a un incremento de su toxicidad.
     •Ciclosporina: su combinación con amiodarona puede producir un incremento plasmático de los niveles de ciclosporina, debiéndose ajustar la dosificación.
     •Fentanilo, estatinas y otras substancias metabolizadas por CYP 3A4: lidocaina, tacrolimo, sildenafilo, midazolam, triazolam, dihidroergotamina, ergotamina.
     •Anestesia general: Se han observado complicaciones potencialmente graves tras la asociación con anestésicos generales: bradicardia resistente a la atropina, hipotensión, Trastornos de la conducción, disminución del gasto cardiaco. Muy raramente, se han observado complicaciones respiratorias graves (síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto), algunas con desenlace mortal, inmediatamente después de una intervención quirúrgica; dichos efectos se han relacionado a una posible interacción con altas concentraciones de oxígeno.

DATOS FARMACÉUTICOS.

Ampollas
Excipientes: Cada ampolla contiene: alcohol bencílico (20 mg/mL), polisorbato 80, y agua para preparaciones inyectables

Comprimidos
Excipientes: almidón de maíz, lactosa anhidra, estearato de magnesio, povidona, sílice coloidal anhidra y agua purificada.

Conservación
     •Ampollas: no deben conservarse a temperatura superior a 25ºC además de que deben ser protegidas de la luz.
     •Dilución: es estable 24h a temperatura ambiente. No es preciso proteger de la luz mientras se realiza la infusión.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 26 Junio 2012]. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet].Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX DRUGDEX® System. 1974-2012. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
     •UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2013 [fecha de acceso 29 de Noviembre de 2013]. Disponible en: www.uptodate.com
     •Food and Drug Administration [base de datos en Internet]. Silver Spring, MD 20993: Food and Drug Administration 2012 [fecha de acceso 1 de Diciembre de 2012]. Disponible en: www.fda.gov
     •Martindale. The complete drug reference. 36 ed. Pharmaceutical Press 2009.


Fecha de actualización: Abril 2015.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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