Rituximab

Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano que representa una inmunoglobulina glucosilada con las regiones constantes de la IgG1 humana y las secuencias de la región variable de las cadenas ligeras y cadenas pesadas murinas.
El dominio Fab de rituximab se une específicamente al antígeno CD20, una fosfoproteína transmembrana noglucosilada, expresada en los linfocitos pre-B y B maduros, tanto en células B normales como en tumorales, pero no en células madre hematopoyéticas, células pro-B, células plasmáticas normales ni en otros tejidos normales. El dominio Fc puede reclutar efectores de la respuesta inmune para mediar la lisis de las células B. Los mecanismos posibles de la lisis celular mediada por efector incluyen citotoxicidad dependiente del complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mediada por granulocitos, macrófagos y células NK. También se ha demostrado que la unión del rituximab al antígeno CD20 de los linfocitos B induce la muerte celular por apoptosis.


USO CLÍNICO

En pediatría se utiliza en las siguientes indicaciones (E: off-label):

     •Anemia hemolítica autoinmune en lactantes ≥4 meses, niños y adolescentes.
     •Púrpura Trombocitopénica idiopática crónica en niños y adolescentes.
     •Desorden linfoproliferativo post-trasplante en lactantes ≥11 meses, niños y adolescentes.
     •Lupus eritematoso sistémico refractario en niños8 años y adolescentes.
     •Síndrome nefrótico severo refractario en lactantes ≥11 meses, niños y adolescentes.
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

     •Anemia hemolítica autoinmune en lactantes ≥4 meses, niños y adolescentes (E: off-label): 375 mg/m2/semana 2-4 dosis en infusión IV.
     •Púrpura Trombocitopénica idiopática crónica en niños y adolescentes (E: off-label): 375 mg/m2/semana 4 dosis en infusión IV.
     •Desorden linfoproliferativo post-trasplante en lactantes ≥11 meses, niños y adolescentes (E: off-label): 375 mg/m2/semana 3-4 dosis en infusión IV.
     •Lupus eritematoso sistémico refractario en niños8 años y adolescentes (E: off-label): 375 mg/m2/semana 2-4 dosis en infusión IV o 750 mg/m2 los días 1 y 15 (dosis máxima: 1000 mg).
     •Síndrome nefrótico severo refractario en lactantes ≥11 meses, niños y adolescentes (E: off-label): 375 mg/m2/semana 1-4 dosis en infusión IV.

Preparación

Extraer bajo condiciones asépticas la cantidad necesaria de rituximab y diluirla dentro de una bolsa de perfusión que contenga una solución acuosa estéril y libre de pirógenos de cloruro sódico 0,9 % solución para inyección o de D-Glucosa al 5 % en solución acuosa, hasta una concentración de rituximab de 1 a 4 mg /mL. Para mezclar la solución, invertir suavemente la bolsa para evitar que se forme espuma.

Administración

No administrar sin diluir o en bolo IV o en perfusión rápida. Sólo en infusión IV.

     •Infusión inicial: empezar a una velocidad de 50 mg/h. Después de los primeros 30 min, si no hay hipersensibilidad o reacciones relacionadas con la infusión, se puede incrementar la velocidad de infusión en 50 mg/h/30 min hasta un máximo de 400 mg/h si tolera.
     •Siguientes infusiones: si el paciente ha tolerado la infusión inicial, se puede comenzar a una velocidad inicial de 100 mg/h e ir incrementándose en intervalos de 100 mg/h cada 30 minutos, hasta un máximo de 400 mg/h.

Se recomienda pretratar con paracetamol y un antihistamínico en todas las indicaciones antes de cada infusión.

Monitorizar para detectar el inicio de un síndrome de liberación de citoquinas. Las reacciones relacionadas con la perfusión de grado leve o moderado se resuelven generalmente reduciendo la velocidad de perfusión. La velocidad de perfusión puede incrementarse cuando mejoren los síntomas.

Interrumpir inmediatamente la perfusión si existe evidencia de reacciones graves, especialmente disnea grave, broncoespasmo o hipoxia. No reiniciar perfusión hasta la remisión completa de todos los síntomas, y normalización de los valores de laboratorio y de los resultados de la radiología torácica. A partir de ese momento, la perfusión puede reiniciarse inicialmente como máximo a la mitad de la velocidad de la perfusión previa.

Si se presentasen por segunda vez las mismas reacciones adversas graves, se debe considerar la decisión de finalizar el tratamiento.


CONTRAINDICACIONES

     •Hipersensibilidad al principio activo, a alguno de los excipientes o a las proteínas murinas.
     •Infecciones graves y activas.
     •Pacientes en un estado inmunocomprometido grave.
     •Enfermedades cardiacas graves no controladas.

PRECAUCIONES

     •Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP): se han notificado casos muy raros de muerte por esta causa tras el uso de rituximab. Los pacientes deben ser monitorizados a intervalos regulares para detectar cualquier nuevo signo o síntoma neurológico que pueda indicar LMP. Si se sospechase que el paciente sufre LMP, debe suspenderse la administración hasta que se haya descartado dicha posibilidad.
     •Trastornos Cardiacos: se han notificado casos de angina de pecho, arritmias cardiacas, fallo cardiaco y/o infarto de miocardio. Monitorizar cuidadosamente los pacientes con historial de enfermedad cardiaca y/o cardiotoxicidad asociada a la quimioterapia.
     •Toxicidad hematológica: prudencia antes de aplicar el tratamiento a pacientes con un recuento de neutrófilos < 1,5 × 109/l y/o plaquetas < 75 × 109/l, puesto que la experiencia clínica en esta población es limitada.
     •Infecciones: pueden producirse infecciones graves e incluso mortales. No administrar a pacientes con infecciones graves activas. Se han notificado casos de reactivación de hepatitis B que incluyeron hepatitis fulminante con fallecimiento. En pacientes con alto riesgo de infección por VHB siempre se debe llevar a cabo la detección del virus de la Hepatitis B (VHB), antes de iniciar el tratamiento.

EFECTOS SECUNDARIOS

A continuación se describen solo las reacciones adversas obtenidas de los ensayos clínicos y de los datos de vigilancia post-comercialización muy frecuentes (≥ 10%) y frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10) en adultos; el resto consultar ficha técnica.

Infecciones e infestaciones: infecciones bacterianas, infecciones virales, bronquitis, sepsis, neumonía, infección febril, herpes zoster, infección del tracto respiratorio, infección por hongos, infecciones de etiología desconocida, bronquitis aguda, sinusitis, hepatitis B.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: neutropenia, leucopenia, neutropenia febril, trombocitopenia, anemia, pancitopenia, granulocitopenia.
Trastornos del sistema inmunológico: reacciones relacionadas con la perfusión, angioedema, hipersensibilidad.

Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hiperglucemia, pérdida de peso, edema periférico, edema facial, aumento de LDH, hipocalcemia.

Trastornos del sistema nervioso: parestesia, hipoestesia, agitación, insomnio, vasodilatación, vértigos, ansiedad.

Trastornos oculares: trastornos del lagrimeo, conjuntivitis.

Trastornos del oído y del laberinto: tinnitus, dolor de oído.

Trastornos cardiacos: infarto de miocardio, arritmia, fibrilación auricular, taquicardia, trastornos cardiacos.

Trastornos vasculares: hipertensión, hipotensión ortostática, hipotensión.

Trastornos respiratorios torácicos y mediastínicos: broncoespasmo, enfermedad respiratoria, dolor torácico, disnea, aumento de tos, rinitis.

Trastornos gastrointestinales: nausea vómitos, diarrea, dolor abdominal, disfagia, estomatitis, estreñimiento, dispepsia, anorexia, irritación de garganta.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: prurito, erupción, alopecia, urticaria, sudación, sudores nocturnos, trastornos de la piel.

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: hipertonía, mialgia, artralgia, dolor de espalda, dolor de cuello, dolor.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: fiebre, escalofrío, astenia, cefalea, rubefacción, malestar general, síndrome catarral, fatiga, temblores, insuficiencia multiorgánica.


INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Actualmente existen datos limitados sobre las posibles interacciones medicamentosas.


DATOS FARMACÉUTICOS

Excipientes: citrato sódico, polisorbato 80, cloruro de sodio, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico, agua para preparaciones inyectables.

Conservación

Vial: Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C) y en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Solución preparada para infusión: estable durante 24 horas a 2-8°C y, posteriormente, durante 12 horas a temperatura ambiente.


Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en http://pediamecum.es en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.


BIBLIOGRAFÍA

     •Ficha técnica del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) – [fecha de acceso 10 Abril 2013]. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [fecha de acceso 10 Abril 2013]. Disponible en: www.uptodate.com
     • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX DURGDEX® System. 1974-2012 [fecha de acceso 10 Abril 2013]. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.

Fecha de actualización: Junio 2016.


La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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